鉴别原发性与继发性甲状腺功能减退症

原发性甲状腺功能减退症与继发性甲状腺功能减退症的鉴别核心在于病变部位：原发性者病变在甲状腺本身，血清促甲状腺激素升高；继发性者病变在垂体或下丘脑，血清促甲状腺激素降低或处于不恰当的正常水平。

鉴别要点

1、病变部位：原发性甲状腺功能减退症源于甲状腺滤泡细胞受损，甲状腺激素合成与分泌能力下降；继发性甲状腺功能减退症源于垂体促甲状腺激素分泌不足或下丘脑促甲状腺激素释放激素缺乏，甲状腺本身具备被刺激后工作的潜力。

2、促甲状腺激素水平：原发性甲状腺功能减退症患者血清促甲状腺激素明显升高，通常超过10毫单位每升；继发性甲状腺功能减退症患者促甲状腺激素降低或在正常低限，与低下的甲状腺激素水平不匹配。

3、甲状腺激素变化：两类患者血清游离甲状腺素均降低，但原发性者游离甲状腺素降低幅度与促甲状腺激素升高幅度呈负相关；继发性者游离甲状腺素降低而促甲状腺激素不升，提示中枢调节失灵。

4、抗体检测：原发性甲状腺功能减退症常伴甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性，阳性率可达百分之九十以上，提示自身免疫性甲状腺炎；继发性者上述抗体通常为阴性。

5、影像学定位：原发性者甲状腺超声可显示腺体萎缩、回声不均或结节；继发性者需通过垂体磁共振成像评估是否存在垂体腺瘤、空泡蝶鞍或垂体发育不良。

6、促甲状腺激素释放激素兴奋试验：原发性者注射促甲状腺激素释放激素后促甲状腺激素反应增强；继发性者反应低下或无反应，可进一步区分垂体性与下丘脑性病变。

7、临床线索：原发性者可有甲状腺肿大或萎缩史、颈部放疗史；继发性者常伴头痛、视野缺损、闭经、溢乳等垂体或下丘脑受累表现。

8、患病率数据：根据中华医学会内分泌学分会2017年发布的《成人甲状腺功能减退症诊治指南》，我国临床甲状腺功能减退症患病率约为百分之一点一，其中绝大多数为原发性，继发性占比不足百分之五。

9、治疗反应：原发性者补充甲状腺激素后促甲状腺激素迅速下降至目标范围；继发性者需先评估垂体功能，促甲状腺激素不能作为调药指标，需依赖游离甲状腺素水平调整。

核心提示

鉴别依赖促甲状腺激素、抗体、影像学及动态试验综合判断。促甲状腺激素升高伴游离甲状腺素降低指向原发性；促甲状腺激素不升或降低伴游离甲状腺素降低指向继发性。垂体磁共振成像和促甲状腺激素释放激素兴奋试验有助于明确中枢病变位置。两类疾病病因与监测指标不同，误判可能导致治疗目标偏差。

常见问题

是原发性更常见。根据中华医学会内分泌学分会2017年指南，我国临床甲状腺功能减退症患病率约百分之一点一，其中继发性占比不足百分之五，绝大多数为甲状腺本身病变所致。

否。继发性甲状腺功能减退症患者促甲状腺激素可处于正常低限或降低，与低下的游离甲状腺素不匹配。若游离甲状腺素降低而促甲状腺激素不升，需警惕垂体或下丘脑病变。

通常提示原发性甲状腺功能减退症。该抗体阳性率在原发性自身免疫性甲状腺炎中可达百分之九十以上，继发性甲状腺功能减退症患者该抗体一般为阴性。

看游离甲状腺素。继发性者促甲状腺激素不能反映甲状腺激素是否充足，需依据游离甲状腺素水平调整剂量，同时评估垂体其他轴功能。

参考资料

[1] 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志, 2017.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社.

[3] 陈家伦. 临床内分泌学. 上海: 上海科学技术出版社.

[4] 中华医学会内分泌学分会. 甲状腺功能减退症基层诊疗指南. 中华全科医师杂志, 2019.