心梗溶栓的适应症和禁忌症是什么

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗适用于发病12小时内、无法及时接受直接经皮冠状动脉介入治疗的患者，且需无出血性脑卒中等绝对禁忌。禁忌分为绝对与相对两类，决策需结合时间窗与出血风险个体化评估。

1、适应症核心条件：发病12小时内、心电图至少两个相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2毫伏，肢体导联≥0.1毫伏），或新发左束支传导阻滞，且预期无法在120分钟内完成直接经皮冠状动脉介入治疗。中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019年）指出，此类患者应在30分钟内启动溶栓。

2、绝对禁忌症：既往任何时间发生脑出血；已知脑血管结构异常；缺血性脑卒中3个月内；颅内肿瘤；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血素质（月经除外）；3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱手术。

3、相对禁忌症：6个月内短暂性脑缺血发作；口服抗凝药治疗中；妊娠或产后1周；不可压迫的穿刺部位；创伤性或长时间心肺复苏后；严重未控制的高血压（收缩压≥180毫米汞柱或舒张压≥110毫米汞柱）；晚期肝病；感染性心内膜炎；活动性消化性溃疡。

4、时间窗与获益关系：发病12小时内溶栓获益明确；12至24小时若仍有持续缺血症状或血流动力学不稳定，可考虑溶栓；超过24小时且无缺血证据者不推荐。一项纳入超过2万例患者的随机对照试验汇总分析显示，发病1小时内溶栓的死亡率为5.0%，而6至12小时溶栓为15.0%（Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group，1994年）。

5、操作步骤要点：评估适应证与禁忌症；建立静脉通路；记录18导联心电图；采血查心肌肌钙蛋白、凝血功能、血常规；排除主动脉夹层；知情同意后按体重给予溶栓药物；溶栓后60至90分钟评估胸痛缓解、ST段回落及再灌注心律失常。

6、溶栓后处理：无论是否再通，均应在24小时内转至具备介入治疗能力的医院。溶栓成功者建议24至48小时内行冠状动脉造影；溶栓失败者应尽快行补救性经皮冠状动脉介入治疗。

7、特殊人群调整：年龄≥75岁者，溶栓获益与出血风险均增加，优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗；若无法转运，可考虑减量溶栓。病情稳定者溶栓前血压需控制在180/110毫米汞柱以下；调整用药期间需更频繁监测血压与出血征象。

核心结论：溶栓适用于12小时内无法及时介入的ST段抬高型心肌梗死，绝对禁忌以脑出血和活动性出血为主，相对禁忌需权衡出血与缺血风险。

常见问题

是，12小时内获益明确。12至24小时若仍有持续缺血症状或血流动力学不稳定，可考虑溶栓；超过24小时且无缺血证据者不推荐。

需先控制血压。收缩压≥180毫米汞柱或舒张压≥110毫米汞柱属于相对禁忌，应将血压降至180/110毫米汞柱以下再评估溶栓。

是，溶栓后仍需评估冠状动脉造影。溶栓成功者建议24至48小时内造影；溶栓失败者应尽快行补救性经皮冠状动脉介入治疗。

否，既往任何时间发生脑出血均属于绝对禁忌。此类患者应优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗，而非溶栓。

否，溶栓仅开通血管，心肌损伤仍存在。后续需抗血小板、他汀等二级预防，并处理心力衰竭、心律失常等并发症。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019年）. 中华心血管病杂志，2019.

[2] Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction. Lancet，1994.

[3] 国家卫生健康委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗规范（2020年版）.