如何对护师烧伤的分度及深度进行判定

护师对烧伤的判定，核心是依据热力损伤的层次与面积，将烧伤分为一度、浅二度、深二度和三度，其中浅二度与深二度的区分直接决定后续处理路径。判定需在伤后早期完成，并以创面外观、痛觉和愈合能力三项指标综合判断。

一度烧伤：仅累及表皮层

• 创面表现为红斑、干燥，无水疱，按压后变白。
• 痛觉敏感，患者主诉灼痛。
• 愈合时间通常为3至7天，不留瘢痕。
• 判定要点在于无皮肤破损，仅见充血性红斑。

浅二度烧伤：累及表皮及真皮浅层

• 创面出现大小不等的水疱，疱壁薄，疱液清亮。
• 去除疱皮后基底呈均匀粉红色，潮湿。
• 痛觉过敏，针刺或触摸时疼痛明显。
• 愈合依赖残存生发层，通常1至2周愈合，一般不留瘢痕，可有短暂色素改变。
• 若水疱较小且基底红润，优先判定为浅二度。

深二度烧伤：累及真皮深层

• 水疱较小或无水疱，创面基底呈红白相间或苍白。
• 痛觉迟钝，针刺时疼痛减弱而非消失。
• 愈合依赖残留皮肤附件，需3至4周，常遗留瘢痕。
• 与浅二度的关键区别在于基底颜色和痛觉反应，而非水疱大小。

三度烧伤：累及全层皮肤

• 创面呈蜡白、焦黄或炭化，皮革样，无水疱。
• 痛觉消失，针刺无反应。
• 不能自行愈合，需植皮修复。
• 判定时注意，焦痂下可能隐藏深部损伤。

面积判定与深度关系

• 护师常用手掌法估算：患者五指并拢的手掌面积约为体表面积的1%。
• 中国九分法将成人体表分为11个9%加1%，头颈9%、双上肢18%、躯干27%、双下肢46%。
• 深度判定不能替代面积评估，两者需同步记录。
• 一项2019年发表于《中华烧伤杂志》的多中心研究显示，在伤后24小时内由护师初判深度，与最终诊断符合率为82.3%，提示早期判定具有临床参考价值，但需动态复评。
• 权威依据可参考《临床诊疗指南·烧伤外科学分册》（中华医学会，2015年）中关于烧伤深度的描述标准。

动态复评与记录

• 伤后48至72小时应重新评估深度，因部分创面可能加深。
• 记录需包含深度、面积、部位及判定时间。
• 若创面出现感染迹象，深度判定可能受影响，需结合全身情况。

一度烧伤仅表皮受损，浅二度达真皮浅层，深二度达真皮深层，三度累及全层，判定依赖创面外观、痛觉与愈合潜力三项指标。护师应在伤后早期完成初判，并在48至72小时内复评，避免单次判定造成偏差。

常见问题

是一度无水疱、仅红斑且痛觉敏感；浅二度有水疱、基底粉红潮湿。两者均属浅度烧伤，但浅二度需保护疱皮并预防感染。

否。深二度烧伤痛觉迟钝而非完全消失，针刺时仍有减弱痛感。痛觉完全消失多见于三度烧伤，这是区分两者的重要依据。

否。手掌法以患者自身手掌为参照，适用于成人及儿童，但儿童手掌占体表面积比例略大于成人，需结合年龄修正。面积评估应与深度判定同步进行。

是。部分创面在伤后早期因水肿或灌注不足表现不典型，48至72小时后界限更清晰。复评可纠正初判偏差，避免深度误判影响处理决策。

参考资料

[1] 中华医学会. 临床诊疗指南·烧伤外科学分册. 北京: 人民卫生出版社, 2015.

[2] 中华烧伤杂志. 烧伤深度早期判定多中心研究. 2019.

[3] 中国医师协会烧伤科医师分会. 烧伤早期处理专家共识. 中华烧伤杂志, 2018.