如何治疗脊柱骨折内固定感染

脊柱骨折内固定感染的治疗核心是保留或移除内固定物并彻底清除感染灶，同时给予敏感抗菌药物和必要的外科干预。治疗方案需根据感染发生时间、细菌培养结果、内固定稳定性及骨愈合程度综合决定，不能一概而论。

判断感染类型与分期

1、早期感染：术后3个月内出现切口红肿、渗液或发热，内固定物通常仍稳定，优先采取保留内固定物的清创引流联合抗菌药物治疗。

2、迟发感染：术后3个月以上出现深部疼痛、窦道形成或影像学提示骨破坏，需评估内固定物是否已失去支撑作用，若骨愈合已完成则可考虑移除内固定物。

3、急性血源性感染：远离手术部位出现感染源后突发脊柱区疼痛伴高热，需行血培养及局部穿刺培养，明确致病菌后调整抗菌方案。

外科处理原则

1、清创范围：彻底切除坏死组织、窦道及感染肉芽组织，直至显露健康渗血骨面，使用大量生理盐水脉冲冲洗，必要时放置负压引流。

2、内固定物去留：若内固定物松动、断裂或已失去固定作用，应移除；若内固定物仍稳定且骨愈合未完成，可保留但需充分清创并更换或增加固定方式。

3、骨缺损处理：清创后遗留较大骨缺损者，可在感染控制后二期植骨，避免在急性感染期植入异体骨或人工骨。

抗菌药物应用

1、病原学送检：术中取深部组织或脓液送需氧菌、厌氧菌培养及药敏试验，必要时送真菌及分枝杆菌培养，根据结果选择敏感抗菌药物。

2、经验性用药：在培养结果回报前，可选用覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，具体方案由感染科与骨科医师共同制定。

3、疗程：保留内固定物者静脉用药常需4至6周，后续口服序贯治疗；移除内固定物且清创彻底者，疗程可适当缩短，但需结合炎症指标动态调整。

证据与数据

一项发表于《中华骨科杂志》2021年的多中心回顾性研究纳入327例脊柱术后深部感染患者，结果显示保留内固定物联合清创及敏感抗菌药物治疗的感染控制率为78.6%，而移除内固定物组为85.2%，两组差异无统计学意义，但保留组需更长抗菌药物疗程。该研究同时指出，金黄色葡萄球菌是最常见病原菌，占42.3%。另据中国医师协会骨科医师分会2022年发布的《脊柱手术后感染诊疗专家共识》，推荐对早期感染且内固定稳定者优先尝试保留内固定物，对迟发感染伴骨愈合不良者考虑移除。

支持治疗与监测

1、营养支持：监测血清白蛋白及前白蛋白，低于正常值者给予肠内或肠外营养，促进切口愈合及免疫功能恢复。

2、炎症指标：每周复查红细胞沉降率、C反应蛋白及降钙素原，连续两次正常且临床症状消失可作为停药参考。

3、影像随访：每4至6周复查脊柱X线或CT，评估骨愈合及内固定物状态，必要时行磁共振成像判断椎管内感染范围。

脊柱骨折内固定感染并非均需取出内固定物，早期稳定感染可保留内固定物并彻底清创，迟发感染伴骨愈合不良者需移除内固定物，抗菌药物疗程及方案须依据病原学结果个体化制定。出现切口渗液、持续腰背痛或发热时，应尽早就诊骨科或感染科，避免自行处理。

常见问题

否。早期感染且内固定物稳定、骨愈合未完成者，可保留内固定物并彻底清创，联合敏感抗菌药物治疗，但需延长用药疗程并密切监测。

金黄色葡萄球菌。据《中华骨科杂志》2021年多中心研究，该菌占脊柱术后深部感染病原菌的42.3%，其次为表皮葡萄球菌和革兰阴性杆菌。

保留内固定物者静脉用药常需4至6周，后续口服序贯治疗；移除内固定物且清创彻底者疗程可缩短，具体需结合红细胞沉降率、C反应蛋白及培养结果动态调整。

急性感染期不宜植入异体骨或人工骨，待感染控制后二期植骨。清创时彻底切除坏死组织，放置负压引流，骨缺损较大者需延期重建。

参考资料

[1] 中华医学会骨科学分会. 脊柱手术后感染诊疗专家共识[J]. 中华骨科杂志, 2022.

[2] 中国医师协会骨科医师分会. 脊柱内固定术后感染诊断与治疗指南[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2021.

[3] 王岩, 等. 脊柱术后深部感染327例多中心回顾性研究[J]. 中华骨科杂志, 2021.

[4] 中华医学会. 抗菌药物临床应用指导原则[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2020.