如何书写乳腺囊肿和结节的报告

乳腺囊肿与乳腺结节在影像报告中的书写核心是准确描述病灶的形态、边界、内部回声、后方回声、钙化及血流信号，并给出乳腺影像报告和数据系统分类。报告需客观记录测量值与位置，为临床决策提供依据。

乳腺超声报告中囊肿的描述要点

1、形态与边界：单纯性囊肿多呈圆形或椭圆形，边界清晰光滑，壁薄而规则。复杂性囊肿可表现为边界欠清、壁增厚或分隔。

2、内部回声：无回声区为典型囊肿表现。若出现细弱点状回声，需描述为囊内透声欠佳，并注明是否伴有沉积物。

3、后方回声：囊肿后方通常出现回声增强。若后方回声无增强或减弱，应记录该特征。

4、测量与定位：记录三个径线数值，单位为毫米，并标注象限与距乳头距离。例如右乳外上象限距乳头20毫米处可见8毫米×6毫米×5毫米无回声区。

5、彩色多普勒：单纯性囊肿内部无血流信号。若囊壁或分隔上探及血流，需描述血流阻力指数。

乳腺结节报告中实性病灶的描述要点

1、形态与生长方向：椭圆形或圆形且平行于皮肤生长多为良性征象。不规则形、纵横比大于1需警惕。

2、边界与边缘：清晰光滑为良性特征。模糊、成角、微小分叶或毛刺状边缘需在报告中明确记录。

3、内部回声：根据与脂肪组织对比，分为高回声、等回声、低回声与极低回声。不均匀回声需描述分布区域。

4、钙化：记录钙化形态、分布与大小。粗大钙化、边缘钙化多与良性相关；微小钙化、簇状分布需进一步评估。

5、后方回声：后方回声增强可见于部分良性结节，后方回声衰减需结合其他征象判断。

6、血流信号：采用 Adler 分级描述血流丰富程度。血流阻力指数大于0.7时需在报告中注明。

报告结构与分类

乳腺影像报告和数据系统分类是报告的核心输出。0类为评估不完整，1类为阴性，2类为良性，3类可能良性建议短期随访，4类可疑恶性需组织学活检，5类高度怀疑恶性。美国放射学会2013年发布的乳腺影像报告和数据系统第五版明确指出，3类病灶的恶性概率低于2%。该分类系统被中华医学会放射学分会乳腺学组采纳并写入中国指南。

一份规范报告应包含患者标识信息、检查技术、乳腺背景、病灶位置与特征、分类及管理建议。操作步骤包括：先扫查全乳并记录背景实质，再对病灶进行多切面成像，最后存储图像并测量。所有测量值需在同一图像上完成，避免多次冻结造成误差。

病灶特征描述需前后一致，同一病灶不得在不同段落使用不同术语。若病灶在超声与钼靶中表现不同，应分别描述并注明检查方法。

乳腺囊肿与结节的报告书写应聚焦于形态、边界、回声、钙化、血流与分类六个维度，数值化记录并保持术语统一，分类结果直接决定随访或活检策略。

常见问题

是。单纯性囊肿典型表现为无回声区，若囊内出现点状回声则描述为透声欠佳，并注明有无沉积物。

纵横比大于1指病灶前后径大于横径，即非平行于皮肤生长，该征象与恶性风险升高相关，需结合边缘与内部回声综合评估。

否。3类病灶恶性概率低于2%，通常建议短期随访，一般间隔6个月复查超声，若病灶稳定可继续观察。

血流阻力指数反映血管阻力，大于0.7时需在报告中注明，该数值辅助判断病灶性质，但不能单独作为诊断依据。

是。后方回声增强是囊肿的典型特征之一，若未出现该征象应如实记录，以区别于实性结节。

参考资料

[1] 美国放射学会. 乳腺影像报告和数据系统第五版. 2013.

[2] 中华医学会放射学分会乳腺学组. 乳腺影像报告和数据系统分类中国专家共识. 中华放射学杂志.

[3] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国乳腺癌筛查与早诊早治指南. 2022.