软骨瘤切除术的手术记录是什么

软骨瘤切除术的手术记录是骨科手术病历中的法定核心文书，需完整记载患者信息、术前诊断、手术名称、麻醉方式、术中所见、切除范围、标本处理及术中出血等关键要素，由主刀医师在术后24小时内完成并签名归档。

软骨瘤切除术手术记录的核心构成

1、患者基本信息与手术标识：记录姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术侧别及具体部位。以手指内生软骨瘤为例，需写明左手环指近节指骨，避免左右混淆。

2、术前与术后诊断：术前诊断依据影像学与临床表现，如“左环指近节指骨内生软骨瘤”；术后诊断若病理回报与术前一致则维持原诊断，若不一致需修正并说明依据。

3、手术名称与麻醉方式：规范名称为“左环指近节指骨软骨瘤切除术”，麻醉可记录为臂丛神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉，并注明麻醉医师姓名。

4、手术体位与切口设计：手指手术多采用仰卧位、患肢外展于手术侧台，切口沿指骨背侧或侧方纵行，长度以充分暴露瘤体为度，记录切口层次与牵开方式。

5、术中所见：描述瘤体位置、大小、色泽、质地、边界及与周围组织关系。内生软骨瘤多呈蓝白色半透明软骨样组织，边界清楚，可伴指骨皮质膨胀变薄。

6、切除范围与操作步骤：沿瘤体包膜外完整切除，使用刮匙清除髓腔内残余瘤组织，直至暴露正常骨壁，必要时以生理盐水冲洗瘤腔。若骨皮质缺损较大，可记录是否行植骨或骨水泥填充。

7、标本处理与送检：切除组织装入标本袋，标注患者姓名与部位，送病理科行组织学检查，记录标本数量与大小。

8、术中出血与输血：记录出血量，手指手术通常为5至20毫升，一般不涉及输血；若出血较多需记录止血措施与输血情况。

9、术中意外与处理：如发生指神经、血管损伤或骨折，需如实记录处理过程与结果。

10、手术医师与助手签名：主刀医师、助手、器械护士、巡回护士姓名均需记录，主刀医师术后24小时内完成签名。

手术记录的书写规范与证据依据

国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》明确要求，手术记录应在术后24小时内完成，由主刀医师书写并签名，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。该规范为全国医疗机构病历书写的强制性依据。

以手指内生软骨瘤为例，一项发表于《中华手外科杂志》的临床研究纳入58例手部内生软骨瘤患者，其中47例行病灶刮除加自体骨植骨术，术后随访12至36个月，局部复发率为4.3%，恶变率为0。该研究提示，规范的手术记录有助于术后随访与复发监测。

手术记录与病理报告的衔接

手术记录中需注明标本送检部位与数量，病理报告回报后，若诊断为软骨瘤则与术前诊断一致；若病理提示软骨肉瘤，则需在病程记录中修正诊断并调整后续治疗方案。手术记录本身不替代病理诊断，但为病理科提供取材部位与临床信息。

常见书写缺陷与规避

• 部位描述笼统，如仅写“手指”而未注明具体指别与节段。
• 切除范围记录不具体，如“完整切除”未说明是否刮除髓腔。
• 术中出血量估计偏差过大，缺乏客观依据。
• 标本送检信息缺失，导致病理科无法对应。

软骨瘤切除术手术记录需涵盖患者标识、诊断、术中所见、切除范围、标本处理与签名等要素，依据《病历书写基本规范》在术后24小时内完成，确保部位准确、范围具体、送检明确。

常见问题

是。按《病历书写基本规范》，手术记录应由主刀医师在术后24小时内完成并签名，特殊情况可委托第一助手书写，但主刀医师需审阅签名。

是。术中出血量属于手术记录必要内容，手指软骨瘤切除术出血量通常为5至20毫升，需如实记录，若出血较多还需记录止血措施。

若病理报告与术前诊断不一致，需在病程记录中修正诊断并说明依据，手术记录本身保持原始记载，不追溯修改，但需在后续记录中体现诊断变化。

包括标本名称、部位、数量、大小及送检时间，需标注患者姓名与住院号，确保病理科能准确对应，避免标本混淆。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 病历书写基本规范. 2010.

[2] 中华医学会手外科学分会. 手部内生软骨瘤诊疗专家共识. 中华手外科杂志, 2019.

[3] 中华医学会骨科学分会. 骨与软组织肿瘤诊疗指南. 中华骨科杂志, 2020.