怎么诊断痛风

痛风诊断的金标准是在关节液或痛风石中发现单钠尿酸盐结晶，同时结合典型临床表现、血尿酸水平及影像学检查综合判断。无症状高尿酸血症不等于痛风，确诊需满足关节症状与实验室或影像学证据。

诊断依据

1、关节液结晶检查：偏振光显微镜下发现针状、 negatively birefringent 的单钠尿酸盐结晶是确诊依据，该检查在急性发作期关节液中阳性率较高，但操作需专业培训。

2、典型临床表现：第一跖趾关节、踝关节或膝关节突发红肿热痛，24小时内疼痛达高峰，发作呈自限性，7至14天可缓解，间歇期无症状。符合此特征者临床拟诊痛风。

3、血尿酸水平：男性及绝经后女性血尿酸超过420微摩尔每升，绝经前女性超过360微摩尔每升，提示高尿酸血症。但急性发作期血尿酸可正常，单次正常不能排除痛风。

4、影像学检查：双能CT可识别尿酸盐沉积，超声可见双轨征或痛风石，X线晚期可见穿凿样骨质破坏。2022年《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》推荐对不典型病例采用双能CT或超声辅助诊断。

5、鉴别诊断：需排除假性痛风、化脓性关节炎、反应性关节炎。假性痛风关节液可见焦磷酸钙结晶，呈菱形，与尿酸盐针状结晶不同。

诊断流程

第一步，详细询问发作部位、时间、诱因及既往史。第二步，急性期行关节穿刺，若无法穿刺则行超声或双能CT。第三步，检测血尿酸、肾功能及炎症指标。第四步，综合判断，符合2015年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟分类标准者可确诊。

一项纳入全球多中心数据的研究显示，2015年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟联合发布的痛风分类标准，在无关节液结晶证据时，敏感度为92%，特异度为89%。该标准包含临床表现、实验室及影像学共8个条目，总分23分，≥8分可分类为痛风。数据来源为《Annals of the Rheumatic Diseases》2015年刊载的验证研究。

核心结论

确诊痛风依赖关节液尿酸盐结晶或符合国际分类标准，血尿酸升高仅为危险因素而非诊断依据。疑似痛风者应至风湿免疫科就诊，急性发作期避免降尿酸治疗启动，待症状缓解2至4周后再评估。

常见问题

否。急性发作期血尿酸可正常，单次正常不能排除痛风，需结合关节液结晶或影像学检查。

否。关节穿刺为金标准，但临床典型、双能CT或超声阳性时，可依据分类标准诊断。

是。双能CT可识别尿酸盐沉积，对不典型病例有确诊价值，但需结合临床排除假阳性。

关节液结晶形态不同，痛风为针状尿酸盐结晶，假性痛风为菱形焦磷酸钙结晶。

参考资料

[1] 中华医学会风湿病学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2022). 中华内科杂志, 2022.

[2] Neogi T, et al. 2015 Gout Classification Criteria. Annals of the Rheumatic Diseases, 2015.

[3] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 2019.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学(第9版). 人民卫生出版社, 2018.