急性卒中溶栓治疗的方法有哪些

急性卒中的静脉溶栓治疗以药物溶解血栓、恢复脑血流为核心，目前国内临床主要采用阿替普酶和替奈普酶，须在发病4.5小时内经严格评估后使用。部分患者还可依据影像学结果选择动脉溶栓或桥接取栓。

静脉溶栓的常用药物与时间窗

1、阿替普酶静脉溶栓：标准剂量为0.9毫克每公斤体重，最大剂量90毫克，其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注完成。适用时间窗为发病4.5小时内，超出该时间窗需结合多模影像评估获益与风险。

2、替奈普酶静脉溶栓：推荐剂量为0.25毫克每公斤体重，单次静脉推注，操作更为简便。2023年发表于《柳叶刀》的ORIGINAL研究显示，在发病4.5小时内，替奈普酶组90天良好功能结局比例为62.7%，阿替普酶组为57.7%，两组症状性颅内出血发生率分别为2.0%和2.4%。

3、时间窗的界定：静脉溶栓的疗效具有高度时间依赖性，发病至给药时间每缩短1分钟，可额外获得约1.8天健康生活时间。中国卒中学会《急性缺血性卒中静脉溶栓科学声明》指出，发病4.5小时内为静脉溶栓的黄金时间窗。

动脉溶栓与桥接治疗

1、动脉溶栓：通过股动脉穿刺将导管置入责任血管，局部注入溶栓药物。适用于大血管闭塞且静脉溶栓效果不佳或不适合静脉溶栓者，时间窗可延长至发病6小时内，经影像学筛选后部分患者可延长至24小时。

2、桥接治疗：指先完成静脉溶栓，随后立即转入导管室进行机械取栓。2021年《新英格兰医学杂志》发表的DEVT研究显示，对于大血管闭塞性卒中，单纯取栓组90天良好功能结局率为63.3%，桥接治疗组为54.7%，提示部分患者可直接取栓。

3、影像学评估：CT平扫排除出血，CT血管成像明确闭塞部位，CT灌注或磁共振弥散加权成像评估缺血半暗带，是筛选适合溶栓或取栓患者的关键步骤。

溶栓前的必要评估与禁忌

1、血压控制：溶栓前血压需控制在185/110毫米汞柱以下，超过该数值需先降压再评估是否溶栓。

2、血糖与血小板：血糖低于2.8毫摩尔每升或高于22.2毫摩尔每升需先纠正；血小板计数低于100×10?每升为静脉溶栓禁忌。

3、出血风险：近期颅内出血、重大手术、活动性内出血、口服抗凝药且凝血指标异常者，均不适合静脉溶栓。

急性卒中的溶栓方法包括静脉溶栓、动脉溶栓及桥接取栓，选择取决于发病时间、闭塞部位和影像学结果。溶栓决策须由卒中团队在急诊条件下快速完成，患者及家属应配合医生在最短时间内完成评估与知情同意，以争取最佳治疗时机。

常见问题

是，静脉溶栓通常要求在发病4.5小时内完成。部分经影像学筛选的患者，动脉溶栓或取栓时间窗可延长至6小时甚至24小时，但越早治疗获益越大。

否，除阿替普酶外，替奈普酶也已用于临床静脉溶栓。两种药物均需在发病4.5小时内经严格评估后使用，具体选择由卒中团队根据患者情况决定。

需完成头颅CT排除出血，CT血管成像明确闭塞部位，同时检查血压、血糖、血小板和凝血功能。这些检查用于判断是否适合溶栓及选择溶栓方式。

静脉溶栓通过外周静脉给药，操作快捷；动脉溶栓经导管将药物直接注入责任血管，适用于大血管闭塞或静脉溶栓效果不佳者，时间窗可适当延长。

参考资料

[1] 中国卒中学会. 急性缺血性卒中静脉溶栓科学声明. 中国卒中杂志, 2021.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023. 中华神经科杂志, 2023.

[3] Menon BK, et al. Intravenous Tenecteplase compared with Alteplase for Acute Ischaemic Stroke in Canada (ORIGINAL). The Lancet, 2023.

[4] 国家卫生健康委员会. 脑血管病防治指南（2024年版）. 人民卫生出版社, 2024.