肺腺癌患者免疫阴性能否接受免疫治疗

肺腺癌患者免疫阴性并非绝对不能接受免疫治疗，是否使用取决于免疫阴性的具体定义、肿瘤分期、既往治疗线数及联合方案，部分患者仍可能从免疫联合治疗中获益，但单药免疫治疗通常不作为首选。

1、明确免疫阴性的具体含义：临床常说的免疫阴性多指程序性死亡配体1表达检测为阴性，即肿瘤细胞程序性死亡配体1表达比例低于1%。这一结果与驱动基因突变状态、微卫星稳定性等指标共同决定治疗方向，不能仅凭单一指标判断能否使用免疫治疗。

2、程序性死亡配体1表达低于1%者的单药免疫治疗：多项大型随机对照研究显示，此类患者单药免疫治疗对比化疗的生存获益有限。根据中国临床肿瘤学会发布的肺腺癌诊疗指南，程序性死亡配体1表达低于1%且无驱动基因突变的晚期肺腺癌，一线治疗不优先推荐免疫单药。

3、免疫联合化疗的适用情况：对于程序性死亡配体1表达低于1%的晚期肺腺癌，免疫检查点抑制剂联合含铂双药化疗仍是可选方案之一。关键III期研究KEYNOTE-189显示，在程序性死亡配体1表达低于1%的亚组中，帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类对比单纯化疗，仍可改善总生存期，该研究结果于2018年发表于《新英格兰医学杂志》。

4、驱动基因突变对免疫治疗的影响：若存在表皮生长因子受体突变或间变性淋巴瘤激酶融合等驱动基因阳性，免疫治疗通常不作为一线选择，优先使用相应靶向药物。驱动基因阴性且程序性死亡配体1表达低于1%者，才更多考虑免疫联合策略。

5、其他免疫相关标志物的检测价值：微卫星高度不稳定或错配修复缺陷在肺腺癌中发生率约为1%至2%，此类患者无论程序性死亡配体1表达如何，均可从免疫治疗中获益。肿瘤突变负荷高表达也可能提示免疫治疗潜在获益，但尚不作为常规独立决策指标。

6、治疗线数对决策的影响：二线及后线治疗中，程序性死亡配体1表达低于1%者使用免疫单药治疗的获益同样有限，更多考虑联合抗血管生成药物或其他策略。具体方案需结合体力状况评分、器官功能及既往治疗反应综合判断。

程序性死亡配体1表达阴性不等于免疫治疗完全无效，联合化疗或存在微卫星高度不稳定等情况时仍可能获益，单药免疫治疗在表达低于1%人群中通常不作为优先选择。

常见问题

通常不可以。程序性死亡配体1表达低于1%时，单药免疫治疗对比化疗的生存获益有限，指南不优先推荐，需结合其他指标综合判断。

是，部分患者可获益。KEYNOTE-189研究显示，表达低于1%亚组中免疫联合化疗仍可改善总生存期，但需评估体力状况和器官功能。

需检测驱动基因突变、微卫星稳定性或错配修复状态、肿瘤突变负荷等。驱动基因阳性者优先靶向治疗，微卫星高度不稳定者可考虑免疫治疗。

否。免疫阴性仅指程序性死亡配体1表达低，联合治疗或存在微卫星高度不稳定等情况时仍可能获益，需由专科医生综合评估。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 非小细胞肺癌诊疗指南. 人民卫生出版社.

[2] Gandhi L, Rodríguez-Abreu D, Gadgeel S, et al. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗指南.

[4] 赫捷, 李霓, 陈万青, 等. 中国肺癌筛查与早诊早治指南. 中华肿瘤杂志.