乳腺浸润性癌肿瘤接近乳晕该如何处理

乳腺浸润性癌肿瘤接近乳晕时，处理核心在于兼顾肿瘤根治性与乳头乳晕复合体保留的可能性。是否保留乳头乳晕，取决于肿瘤距乳晕的实际距离、乳头是否受累、肿瘤分子分型及患者对放疗的接受程度，需由多学科团队个体化评估。

决定能否保留乳头乳晕的4个关键因素

1、肿瘤距乳晕的距离：临床通常以肿瘤边缘距乳头乳晕复合体边缘2厘米作为参考界限。距离不足2厘米者，乳头乳晕区域隐匿受累风险升高，需通过影像与术中病理进一步确认。

2、乳头是否受累：术前磁共振成像可评估乳头乳晕区皮肤、导管及后方组织是否受侵。若存在乳头溢液、皮肤凹陷、乳头回缩或派杰样改变，保留乳头乳晕的可行性明显下降。

3、肿瘤分子分型与生物学行为：三阴性乳腺癌与人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌侵袭性较强，局部复发风险相对更高，保留乳头乳晕的决策需更谨慎。激素受体阳性且增殖指数较低者，在满足其他条件时保留机会相对增加。

4、术后放疗条件：保留乳头乳晕复合体通常需配合全乳放疗，部分患者还需瘤床加量。若患者因心肺功能、既往放疗史等原因无法接受放疗，保留乳头乳晕的局部复发风险会上升。

临床常用的3类处理路径

1、保留乳头乳晕的乳房切除术：适用于肿瘤距乳晕达到安全距离、乳头乳晕区术中冰冻病理阴性、且可完成术后放疗者。手术需完整切除乳腺腺体，同时保留乳头乳晕的皮肤血供，并由病理确认切缘阴性。

2、乳头乳晕复合体切除的乳房切除术：适用于肿瘤紧贴或侵犯乳晕、乳头区病理阳性、炎性乳腺癌或无法保证切缘阴性者。该路径以肿瘤安全为首要目标，术后可通过整形技术重建乳头乳晕。

3、保乳手术联合放疗：若肿瘤接近乳晕但仍可达到阴性切缘，且乳房体积允许，可考虑肿瘤扩大切除联合全乳放疗。乳头乳晕区是否需一并切除，取决于该区域是否被肿瘤累及。

证据与数据

据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》，保留乳头乳晕复合体的乳房切除术需严格选择病例，要求肿瘤未侵犯乳头乳晕区、切缘阴性，并建议术后进行放疗。美国国立综合癌症网络乳腺癌指南（2023年版）指出，保留乳头乳晕的乳房切除术在选择性患者中局部复发率约为2%至5%，但该数据受随访时间、放疗使用及病例选择影响，不能直接套用于所有接近乳晕的浸润性癌。

术前必须完成的3项评估

1、影像评估：乳腺磁共振成像可显示肿瘤与乳头乳晕的空间关系，对判断是否累及该区域具有补充价值。

2、病理评估：空心针穿刺活检明确浸润性癌诊断及分子分型，术中冰冻病理判断乳头乳晕后方组织及切缘状态。

3、多学科讨论：由乳腺外科、病理科、放疗科、肿瘤内科及整形外科共同制定手术与后续治疗顺序。

肿瘤接近乳晕并非保留乳头乳晕的绝对禁忌，但必须以切缘阴性、乳头乳晕区无肿瘤累及和可完成放疗为前提。任何保留决策都需在肿瘤安全优先的原则下进行，术后需按医嘱定期复查。

常见问题

不一定。若肿瘤距乳晕达到安全距离、乳头乳晕区病理阴性且可接受放疗，可考虑保留；若已受累则需切除。

否。2厘米是参考界限，不是绝对标准。需结合磁共振、术中病理和分子分型综合判断。

在严格筛选并配合放疗的患者中，局部复发率约为2%至5%，但具体风险受分型、切缘和放疗影响。

需完成乳腺磁共振、空心针穿刺活检明确分型，并由多学科团队评估乳头乳晕区是否受累。

能。可在乳房切除后通过整形技术重建乳头乳晕，具体时机与方式由整形外科与乳腺外科共同决定。

参考资料

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）. 中国癌症杂志, 2021.

[2] 国家卫生健康委员会. 乳腺癌诊疗指南（2022年版）. 北京: 人民卫生出版社, 2022.

[3] 美国国立综合癌症网络. 乳腺癌临床实践指南（2023年版）. 美国国立综合癌症网络, 2023.

[4] 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国乳腺癌外科治疗指南（2022版）. 中华外科杂志, 2022.