李小优副主任医师
江苏省肿瘤医院 肿瘤内科
1.患者信息和术前准备：包括患者姓名、性别、年龄、住院号以及主要症状、诊断依据和影像学资料。术前的检查如CT、MRI结果以及实验室检查结果需要记录。术前讨论、麻醉评估及术前用药情况也需清晰列出。
2.手术方式描述：
手术日期和具体时间。
术者、助手及麻醉医师的姓名。
使用的麻醉方法，如全身麻醉或局部麻醉。
手术切口的位置，例如胸骨正中切口或其他位置。
使用的手术器械，如电刀、内窥镜等。
肿瘤的具体位置、大小、形态及是否侵犯周围组织。
肿瘤的切除范围，如完全切除或部分切除，并说明原因。
处理过程中是否有意外发生，如大出血及其控制措施。
3.术后处理和标本处理：
放置的引流管数量和位置。
是否进行术中病理检查以及初步结果。
切除肿瘤标本的保存和送检情况。
患者术后的监护情况，包括转入ICU或普通病房。
初步术后恢复情况，如生命体征稳定性、疼痛管理方案等。
4.注意事项：
记录所有关键步骤的时间点，以便术后总结和分析。
确保所有医疗人员签名确认。
手术中所用材料如缝线、补片等物料记录在案。
完整的手术记录不仅支持临床治疗决策，还为后续的病理分析和可能的再手术提供了重要的参考。在撰写时，应严谨工整，便于后续阅读和查阅。