肝硬化常见并发症

肝硬化常见并发症以门静脉高压和肝功能减退为共同基础，其中腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征最为常见，早期识别并针对诱因处理可显著降低住院率与病死率。

腹水：肝硬化失代偿期出现率最高

约50%的代偿期肝硬化患者在10年内进展为失代偿期，腹水是其中最常见的首发表现。中华医学会肝病学分会《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（2017年更新版）》指出，腹水患者1年病死率约为15%，2年约为44%。腹水形成与门静脉高压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、低白蛋白血症三方面因素相关。少量腹水可仅表现为体重增加与腹胀，中大量腹水则出现移动性浊音阳性、腹围增大、脐疝。

食管胃底静脉曲张破裂出血：病死率最高的急症

• 1、发生基础：门静脉压力持续升高后，侧支循环开放，食管胃底静脉曲张破裂可致呕血、黑便。
• 2、危险程度：首次出血病死率约为15%至20%，未接受二级预防者再出血风险在1至2年内可达60%以上。
• 3、识别要点：出血量达250毫升以上可出现呕血，出血量达50至70毫升即可出现黑便。
• 4、处理方向：稳定循环、限制性输血、在24小时内启动血管活性药物与内镜治疗，具体方案由消化内科或肝病科医师制定。

肝性脑病：与血氨升高和诱因密切相关

• 1、常见诱因：消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、电解质紊乱、大量放腹水。
• 2、分期表现：轻微型仅有注意力与操作能力下降；一期出现睡眠倒错、欣快或淡漠；二期出现扑翼样震颤、行为异常；三期嗜睡但可唤醒；四期昏迷。
• 3、诊断依据：血氨升高结合临床分期，并排除低血糖、尿毒症脑病、酒精戒断等其他原因。

自发性细菌性腹膜炎：腹水患者的隐匿感染

• 1、发生条件：腹水总蛋白低于10克每升、既往发生过自发性细菌性腹膜炎、消化道出血者风险更高。
• 2、诊断标准：腹水多形核中性粒细胞计数达到或超过250个每微升即可诊断，腹水培养阳性率约40%至60%。
• 3、临床表现：发热、腹痛、腹水短期内增多、肝性脑病加重，部分病例仅表现为肾功能恶化。

肝肾综合征：功能性肾衰竭

• 1、诊断前提：肝硬化腹水患者出现血肌酐升高，且停用利尿剂并输注白蛋白扩容后无改善。
• 2、分型差异：一型进展迅速，两周内血肌酐翻倍至221微摩尔每升以上；二型进展缓慢，以顽固性腹水为主要背景。
• 3、关键点：需排除休克、肾毒性药物、肾实质疾病等病因后方可诊断。

此外，原发性肝癌、门静脉血栓、肝肺综合征、肝硬化心肌病亦属需要长期随访监测的并发症。已确诊肝硬化者应每3至6个月复查腹部超声与甲胎蛋白，出现呕血、黑便、意识改变、腹围骤增、发热等情况需立即就诊。代偿期患者以病因治疗和定期监测为主，失代偿期患者需在专科门诊评估并发症风险并制定随访间隔。

常见问题

否。腹水是失代偿期最常见表现，但代偿期患者可长期无腹水，是否出现与门静脉压力、白蛋白水平及治疗依从性相关，需定期复查评估。

黑便提示上消化道出血可能，食管胃底静脉曲张破裂是肝硬化患者最常见原因，需立即就诊，由医师评估出血量与内镜治疗时机。

可以。避免消化道出血、感染、便秘与高蛋白饮食，保持大便通畅，规律随访血氨与肝功能，可降低发作频率，具体措施由肝病科医师制定。

腹水患者出现发热、腹痛、腹水骤增或意识改变时应行诊断性腹腔穿刺，腹水多形核中性粒细胞达到或超过250个每微升即可诊断。

代偿期患者一般每3至6个月复查腹部超声与甲胎蛋白，失代偿期或曾发生并发症者复查间隔需缩短，由专科医师根据病情确定。

参考资料

[1] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（2017年更新版）. 中华肝脏病杂志, 2017.

[2] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南. 中华内科杂志, 2016.

[3] 中华医学会消化病学分会, 中华医学会肝病学分会. 中国肝性脑病诊治共识意见. 中华消化杂志, 2013.

[4] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018.