5分钟搞懂蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是脑底部或脑表面血管破裂后血液流入蛛网膜下腔引起的急性脑血管病，属于临床急症。突发剧烈头痛是其最具特征性的表现，部分患者伴随呕吐、颈项僵硬或意识障碍，需立即前往具备神经专科能力的医院就诊。

1、核心病因：颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的首要原因，约占全部病例的百分之八十五。其余病因包括脑血管畸形、高血压性动脉硬化、烟雾病及凝血功能障碍等。外伤性蛛网膜下腔出血则继发于颅脑损伤，机制与自发性类型不同。

2、典型症状：突发剧烈头痛为最常见首发症状，患者常描述为一生中最严重的头痛。约三分之二患者伴有恶心呕吐，部分出现短暂意识丧失、颈项强直、畏光或视物模糊。少数患者以癫痫发作或单纯意识障碍起病，老年人群头痛可能不明显。

3、诊断路径：头颅计算机断层扫描是首选检查，发病六小时内敏感度接近百分之百。若计算机断层扫描阴性而临床高度怀疑，需进行腰椎穿刺检查脑脊液是否均匀血性。计算机断层血管成像或数字减影血管造影用于明确是否存在颅内动脉瘤及其位置形态。

4、主要风险：再出血多发生在发病后二十四小时内，病死率较高。脑血管痉挛通常在发病后三至十四天达到高峰，可导致迟发性脑缺血。急性脑积水、低钠血症及心律失常亦为常见并发症，需在住院期间持续监测。

5、治疗原则：确诊后需绝对卧床，避免用力排便、剧烈咳嗽及情绪激动。动脉瘤性蛛网膜下腔出血应尽早通过介入栓塞或开颅夹闭处理动脉瘤，具体方案由神经外科与介入团队根据动脉瘤位置、形态及患者状态共同决定。尼莫地平用于预防脑血管痉挛所致缺血性神经损伤，使用需遵循医嘱。

6、预后相关因素：入院时意识水平、动脉瘤大小与位置、再出血与否及脑血管痉挛严重程度共同影响结局。一项纳入多国数据的队列研究显示，动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病后三十天病死率约为百分之三十至百分之四十，存活者中约三分之一遗留不同程度神经功能缺损。该数据来源于《柳叶刀神经病学》杂志2019年发表的全球疾病负担分析。

7、就医提示：突发剧烈头痛不可自行服用止痛药观察，应立即拨打急救电话或由他人护送前往急诊。就诊时需向接诊医师说明头痛起始时间、是否伴随呕吐及意识变化，以便快速启动影像学检查流程。

突发剧烈头痛需立即就医，头颅计算机断层扫描是首选确诊手段，动脉瘤尽早处理可降低再出血风险。

常见问题

否。两者出血部位不同。蛛网膜下腔出血指血液流入脑表面与蛛网膜之间的腔隙，脑出血指血液积聚在脑实质内部。两者病因、影像表现及处理策略存在差异。

否。突发剧烈头痛还可见于偏头痛、丛集性头痛、静脉窦血栓等。但蛛网膜下腔出血的头痛常为炸裂样且伴随颈项僵硬或呕吐，需通过头颅计算机断层扫描鉴别。

若动脉瘤已通过介入栓塞或开颅夹闭处理，复发风险明显降低。未处理动脉瘤或存在多发性动脉瘤者，再出血风险持续存在，需定期随访血管影像。

腰椎穿刺在局部麻醉下进行，多数患者仅感觉穿刺时短暂酸胀。操作时间约十至十五分钟，术后需去枕平卧四至六小时以减少低颅压头痛发生。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019. 中华神经科杂志, 2019.

[2] GBD 2016 Neurology Collaborators. Global, regional, and national burden of neurological disorders, 1990–2016. The Lancet Neurology, 2019.

[3] 国家卫生健康委员会. 脑血管病防治指南（2021年版）. 人民卫生出版社, 2021.