肾结石太大又不能碎石怎么办

肾结石直径超过20毫米，或虽未达该尺寸但存在输尿管狭窄、凝血功能障碍等碎石禁忌时，经皮肾镜取石术是当前临床常用且有效的处理方式，可一次性清除较大结石负荷。

1、明确“太大”与“不能碎石”的具体含义：临床上通常将直径大于20毫米的肾结石归为大结石。体外冲击波碎石对这类结石成功率明显下降，且反复碎石可能增加肾损伤风险。不能碎石的原因还包括：结石位于肾下盏且盏颈狭窄、患者存在未纠正的出血倾向、严重高血压未控制、泌尿系活动性感染、重度肥胖导致冲击波无法聚焦等。

2、经皮肾镜取石术：在腰部建立一条直径约0.5至1厘米的通道进入肾脏，使用内窥镜直视下将结石击碎并取出。2022年欧洲泌尿外科学会指南指出，对于大于20毫米的肾盂结石或肾上盏结石，经皮肾镜取石术的结石清除率可达90%以上，是优先推荐方案。

3、输尿管软镜碎石术：适用于直径10至20毫米、硬度较低的结石，或经皮肾镜取石术存在困难的部分病例。该方式经自然腔道进入，体表无切口，但较大结石可能需要分期手术，且对肾下盏结石的清石效率受盏颈角度影响。

4、腹腔镜或机器人辅助取石术：适用于合并肾盂输尿管连接部狭窄、肾盏憩室结石等解剖异常的情况，可在取石同时矫正畸形。此类手术创伤大于经皮肾镜取石术，通常作为二线选择。

5、开放手术：仅用于极少数复杂病例，如既往多次手术导致解剖结构严重改变、经皮肾镜取石术无法建立通道等。当前开放手术在肾结石治疗中的占比已降至不足1%。

6、术前评估与准备：需完成泌尿系计算机断层扫描、肾功能检查、尿培养及药敏试验。存在尿路感染者需先控制感染再手术。服用抗凝或抗血小板药物者，需在医生指导下术前停药或桥接治疗。

7、术后随访：经皮肾镜取石术后一般留置肾造瘘管和双J管，术后1个月复查计算机断层扫描评估有无残留结石。残留结石大于4毫米者，可根据位置和成分考虑二次干预。

2007年至2018年期间，中国泌尿外科疾病诊断治疗指南多次更新，均将经皮肾镜取石术列为大于20毫米肾结石的首选治疗方式之一。该术式在国内已开展数十年，技术成熟度较高。

对于确实无法耐受经皮肾镜取石术的高危患者，如严重心肺功能不全，可考虑分期输尿管软镜手术或单纯留置双J管缓解梗阻，待全身状况改善后再处理结石。具体方案需由泌尿外科医生根据结石大小、位置、成分及患者全身情况综合判断。

常见问题

是。2022年欧洲泌尿外科学会指南推荐大于20毫米的肾盂或肾上盏结石优先选择经皮肾镜取石术，但肾下盏结石或存在手术禁忌时，医生会个体化调整方案。

否。不能碎石的原因包括结石体积过大、位置不佳、患者存在出血倾向或未控制的感染等，结石硬度只是影响因素之一，需结合计算机断层扫描值综合判断。

通常住院5至7天。术后需观察出血和感染情况，留置肾造瘘管者拔管后确认无漏尿即可出院，具体时间因个体恢复速度而异。

可能引起持续性梗阻，导致肾积水加重和肾功能进行性下降，还易反复合并尿路感染，长期刺激甚至增加肾盂鳞状细胞癌风险。

参考资料

[1] 欧洲泌尿外科学会. 泌尿系结石诊疗指南. 2022.

[2] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 人民卫生出版社.

[3] 那彦群， 叶章群， 孙颖浩， 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册. 人民卫生出版社.