如何处理鼻咽癌患者出现鼻咽结石流血的情况

鼻咽癌患者出现鼻咽结石伴流血，需立即由耳鼻喉科与肿瘤科联合评估，禁止自行抠挖或冲洗，优先止血并控制感染，再处理结石。鼻咽癌放疗后鼻咽部黏膜纤毛清除功能下降，干痂与分泌物钙化可形成结石，摩擦后易出血。

鼻咽结石流血的处理要点

1、紧急止血：保持坐位、头略前倾，用手指捏紧双侧鼻翼持续压迫10分钟，同时用冰袋冷敷鼻根与颈部。若10分钟后仍活动性出血，需急诊行鼻内镜下电凝或填塞止血。避免仰头，防止血液呛入气道。

2、停用干扰止血的措施：出血期间暂停鼻腔冲洗与自行滴药。鼻咽癌放疗后鼻咽黏膜脆性增加，冲洗压力过大可直接诱发或加重出血。是否恢复冲洗需由主管医生根据鼻内镜所见决定。

3、控制感染与湿润黏膜：鼻咽结石常合并局部炎症。在医生指导下使用生理盐水雾化或医用级黏膜保湿剂，每日2至3次，可减少干痂形成。若分泌物培养提示细菌感染，需按药敏结果选用抗感染治疗。

4、结石处理时机：活动性出血停止后24至48小时，由耳鼻喉科医生在鼻内镜下用吸引器、异物钳分次取出结石。结石与黏膜粘连紧密时强行剥离可导致再出血，必要时分2至3次完成。鼻咽癌放疗后组织愈合能力下降，操作需轻柔。

5、全身状态评估：检测血常规与凝血功能。鼻咽癌患者化疗后血小板低于50×10⁹/L时，出血风险明显升高，需先纠正血小板与凝血异常再处理结石。2022年国家卫生健康委员会发布的《肿瘤患者血小板减少症诊疗指南》指出，血小板低于50×10⁹/L时侵入性操作出血风险显著增加，应先进行升血小板治疗。

6、放疗后鼻咽坏死的鉴别：若结石周围存在灰白色坏死组织、恶臭或持续渗血，需警惕放射性鼻咽坏死。该情况与单纯结石处理原则不同，需活检排除肿瘤复发，并可能需要高压氧等综合治疗。中华医学会放射肿瘤治疗学分会2019年发布的《鼻咽癌放疗后鼻咽坏死诊治专家共识》提出，放射性鼻咽坏死需与肿瘤复发鉴别，处理以控制感染、清除坏死组织与改善局部血供为主。

7、统计与随访：鼻咽癌放疗后鼻咽结石发生率约为3%至8%，多数出现在放疗结束后1至3年。鼻内镜随访每3至6个月一次，可早期发现干痂与结石，减少出血事件。

鼻咽癌患者鼻咽结石流血应先压迫止血、暂停冲洗，由耳鼻喉科与肿瘤科联合在鼻内镜下处理，并纠正凝血异常。日常保持鼻咽湿润、定期鼻内镜随访，可降低出血与结石复发风险。出现大量鲜血、头晕或吞咽困难时须立即急诊。

常见问题

否。自行抠挖会撕裂脆弱的鼻咽黏膜，加重出血甚至引发大出血，应由耳鼻喉科医生在鼻内镜下取出。

放疗损伤鼻咽黏膜纤毛清除功能，分泌物与干痂滞留并钙化，逐渐形成结石，多在放疗后1至3年内出现。

否。活动性出血期间应暂停鼻腔冲洗，冲洗压力可能加重出血，恢复时机需由主管医生根据鼻内镜检查结果决定。

是。需检测血小板与凝血功能，血小板低于50×10⁹/L时出血风险升高，应先纠正再处理结石。

可能。鼻咽癌放疗后黏膜环境未改变，结石可复发，需定期鼻内镜随访并保持鼻咽湿润。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 肿瘤患者血小板减少症诊疗指南. 2022.

[2] 中华医学会放射肿瘤治疗学分会. 鼻咽癌放疗后鼻咽坏死诊治专家共识. 2019.

[3] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会. 鼻出血诊断和治疗指南. 2015.

[4] 中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会. 鼻咽癌诊疗指南. 2022.