多发性胆总管结石应该怎样治疗

多发性胆总管结石的治疗以经内镜逆行胰胆管造影取石为首选，合并胆囊结石者同期或分期处理胆囊；结石巨大、数量多或内镜失败者，可选择腹腔镜胆总管探查取石；急性梗阻性化脓性胆管炎需紧急胆道引流。

治疗方式的选择依据

1、结石大小与数量：胆总管直径超过1.5厘米、结石最大径超过1.5厘米或结石数量超过3枚时，内镜一次性取净难度上升，可能需要机械碎石或分次取石。

2、胆总管下端解剖条件：乳头旁憩室、乳头狭窄或既往胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后，内镜操作难度增加，需由经验丰富的内镜医师评估。

3、合并胆囊结石：约10%至15%的胆总管结石患者同时存在胆囊结石，胆囊未切除者结石复发及胆囊炎风险持续存在，通常建议在内镜取石后择期行腹腔镜胆囊切除。

4、感染与梗阻程度：出现腹痛、寒战高热、黄疸三联征，或血压下降、意识改变者，提示急性梗阻性化脓性胆管炎，需在抗感染、补液同时紧急行内镜下鼻胆管引流或经皮肝穿刺胆道引流。

5、患者全身状况：高龄、心肺功能差、不能耐受全麻手术者，优先选择内镜治疗；年轻、结石负荷大且内镜反复失败者，可考虑腹腔镜胆总管探查取石加T管引流或一期缝合。

证据与数据

《中国胆总管结石诊疗指南（2021年版）》指出，内镜下乳头括约肌切开取石治疗胆总管结石的结石清除率可达85%至95%，但结石复发率在术后5年内约为5%至15%。该指南由中华医学会外科学分会胆道外科学组组织制定，发表于《中华消化外科杂志》。复发风险与胆总管直径、结石数量、乳头功能状态及是否合并肝内胆管结石相关。一项纳入多中心数据的回顾性研究提示，胆总管直径超过1.5厘米者取石后复发率高于直径正常者。

内镜取石的操作要点

• 术前完善磁共振胰胆管成像或超声内镜，明确结石位置、数量及胆管直径。
• 术中根据乳头条件选择乳头括约肌切开、球囊扩张或两者联合。
• 结石最大径超过1.5厘米时，先用机械碎石网篮碎石再取石。
• 取石后行胆道造影确认无残余结石，必要时放置鼻胆管引流。
• 术后监测血淀粉酶、血常规及腹部体征，警惕术后胰腺炎和出血。

外科手术的适用情形

• 内镜取石失败或结石无法通过乳头取出。
• 合并肝内胆管结石需同时处理。
• 胆总管远端存在良性狭窄需手术矫正。
• 既往胆道手术史导致内镜入路困难。

长期管理

胆总管结石取石后并非一劳永逸。合并胆囊结石者应处理胆囊；存在胆汁淤积、胆道感染或乳头狭窄者需定期复查肝功能与腹部超声。饮食方面减少高脂高胆固醇食物摄入，保持规律进食，有助于降低胆汁淤积风险。出现发热、腹痛、皮肤巩膜黄染时及时就诊。

胆总管结石治疗需按结石大小、数量、解剖条件和感染程度分层决策，内镜取石是主要手段，合并胆囊结石及复发风险者需长期随访管理。

常见问题

否。多数患者可首选经内镜逆行胰胆管造影取石，仅在内镜失败、结石巨大或合并需手术处理的胆道病变时才考虑外科手术。

会。指南显示术后5年内复发率约为5%至15%，胆总管直径增宽、结石数量多及合并肝内胆管结石者复发风险相对更高。

是。胆囊未切除时结石复发和胆囊炎风险持续存在，通常建议内镜取石后择期行腹腔镜胆囊切除，具体时机由外科医师评估。

应立即急诊就医。高热寒战伴腹痛、黄疸提示急性梗阻性化脓性胆管炎，需抗感染同时紧急胆道引流，延误可危及生命。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 中国胆总管结石诊疗指南（2021年版）. 中华消化外科杂志, 2021.

[2] 中华医学会消化内镜学分会. 中国ERCP诊治指南（2018版）. 中华消化内镜杂志, 2018.

[3] 陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 外科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018.