简述肝性脑病患者血氨生成增多的原因

肝性脑病患者血氨生成增多，主要源于肠道产氨增加、肝脏清除氨能力下降以及门体分流使氨绕过肝脏直接进入体循环三个环节共同作用。

肠道产氨增加：蛋白质分解与尿素分解双路径亢进

1、肠道细菌分解蛋白质：肝功能受损后，消化吸收功能下降，未吸收的蛋白质和氨基酸进入结肠，被肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶分解，产生大量氨。

2、尿素肠肝循环增强：正常状态下，肝脏合成的尿素经肾脏排泄，部分弥散入肠道后被细菌尿素酶分解为氨和二氧化碳。肝性脑病患者因门静脉高压导致肠黏膜水肿，尿素在肠道停留时间延长，细菌分解量随之上升。

3、上消化道出血：肝硬化患者常合并食管胃底静脉曲张破裂出血，血液在肠道内被细菌分解，每100毫升血液约可产生15至20克蛋白质，进一步增加氨的生成底物。

4、便秘：肠道蠕动减慢使含氮物质与细菌接触时间延长，氨的生成和吸收均增加。

肝脏清除氨能力下降：尿素合成与谷氨酰胺合成双通路受损

1、尿素循环酶活性降低：氨在肝细胞内经尿素循环转化为尿素，该过程需要鸟氨酸氨甲酰转移酶等五种关键酶参与。肝硬化时肝细胞数量减少、酶活性下降，氨的代谢能力显著降低。

2、谷氨酰胺合成减少：正常情况下，肝脏和肌肉中的谷氨酰胺合成酶可将氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，肝功能障碍时该途径同样受损。

3、肝细胞功能储备耗竭：慢性肝病患者残存的肝细胞虽可代偿，但在感染、出血、高蛋白饮食等诱因下，氨负荷骤增，代偿能力被突破。

门体分流：氨绕过肝脏直接进入体循环

1、侧支循环开放：门静脉高压时，门静脉血液经胃冠状静脉、脐静脉等侧支循环直接进入体循环，未经肝脏代谢的氨进入大脑。

2、自发性门体分流：部分患者存在脾肾分流、胃肾分流等自发性通道，氨直接进入体循环。

3、经颈静脉肝内门体分流术后：该手术虽可降低门静脉压力，但人为建立的分流通道使氨绕过肝脏，术后肝性脑病发生率可升高。

其他影响因素

1、低钾性碱中毒：低钾血症使细胞内钾离子外移，氢离子进入细胞内，细胞外液碱化，氨更易透过血脑屏障。

2、感染与炎症：感染时组织分解代谢增强，产氨增加，同时炎症因子可增加血脑屏障对氨的通透性。

3、肾功能不全：肾脏排泄尿素减少，尿素在肠道被细菌分解的量增加。

结语

血氨升高是肠道产氨增多、肝脏清除氨能力下降及门体分流三者叠加的结果，其中门体分流使氨绕过肝脏是肝硬化患者血氨升高的关键机制。

常见问题

否。血氨水平与肝性脑病严重程度不完全平行，部分患者血氨正常但仍出现神经精神症状，需结合临床分级综合判断。

便秘使含氮物质在肠道停留时间延长，肠道细菌有更充分的时间分解蛋白质和尿素产生氨，同时氨的吸收量也随之增加。

血液在肠道内被细菌分解，每100毫升血液约产生15至20克蛋白质，相当于高蛋白饮食负荷，可显著增加肠道氨的生成。

手术人为建立的门体分流通道使门静脉血液绕过肝脏直接进入体循环，未经肝脏代谢的氨直接到达大脑，从而诱发或加重肝性脑病。

参考资料

[1] 中华医学会消化病学分会. 中国肝性脑病诊治共识意见（2018年，北京）. 中华消化杂志，2018，38（12）：793-802.

[2] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化肝性脑病诊疗指南. 中华肝脏病杂志，2018，26（10）：721-736.

[3] 葛均波，徐永健，王辰. 内科学（第9版）. 北京：人民卫生出版社，2018.

[4] 陈灏珠，林果为，王吉耀. 实用内科学（第15版）. 北京：人民卫生出版社，2017.