结膜炎的诊断书应该如何撰写

结膜炎诊断书的撰写需包含患者基本信息、主诉、现病史、眼部专科检查、诊断名称及处理意见，诊断名称应依据病因和病程明确分型，不可仅写“结膜炎”三字。

结膜炎诊断书的核心构成要素

1、基本信息：：写明姓名、性别、年龄、就诊日期、门诊号，年龄精确到岁，婴幼儿精确到月。

2、主诉：：用一句话概括主要症状与持续时间，例如“双眼发红伴分泌物增多3天”，不超过20字。

3、现病史：：记录起病时间、症状演变、分泌物性质、是否伴视力下降、畏光、异物感，以及发病前有无接触史或过敏原暴露。

4、既往史：：记录过敏史、佩戴隐形眼镜史、近期眼部外伤或手术史、全身用药史。

5、眼部检查：：分别记录双眼视力、眼睑、结膜充血程度、分泌物性状、角膜透明度、前房及瞳孔情况。细菌性结膜炎分泌物多为脓性，病毒性多为水样，过敏性多为黏丝状。

6、诊断名称：：按病因分型书写，如“细菌性结膜炎（右眼）”“病毒性结膜炎（双眼）”“过敏性结膜炎（双眼）”，并注明病程急性或慢性。

7、处理意见：：写明是否需进一步检查、复诊时间、眼部卫生注意事项。若涉及用药，应注明由接诊医师根据具体病情决定，诊断书不替代处方。

撰写中的关键规范

8、诊断依据：：诊断书须体现诊断依据与诊断名称的对应关系。例如结膜充血伴脓性分泌物，可支持细菌性结膜炎诊断；嗜酸性粒细胞增多可支持过敏性结膜炎。

9、鉴别提示：：若角膜受累或视力下降，应在诊断书中记录并提示需排除角膜炎、虹膜睫状体炎等疾病。

10、数据引用：：根据《中国眼科临床诊疗指南（2023年版）》，急性结膜炎占眼科门诊初诊病例的15%至20%，其中细菌性结膜炎约占急性结膜炎的50%至60%。该指南由中华医学会眼科学分会发布，可作为诊断分型的参考依据。

11、书写禁忌：：不得使用“结膜炎待查”作为最终诊断；不得将双眼诊断合并为“双眼结膜炎”而不注明病因；不得在诊断书中直接推荐具体药品名称。

12、复诊记录：：复诊时应在原诊断书基础上追加疗效评价和诊断修正，如“细菌性结膜炎（右眼），治疗后分泌物减少，结膜充血减轻”。

结膜炎诊断书的规范撰写依赖完整病史与专科检查，诊断名称须体现病因与受累眼别，处理意见应明确复诊节点。诊断书不等同于处方，具体用药由接诊医师根据病情决定。

常见问题

否。诊断书应明确病因分型，如细菌性、病毒性或过敏性，并注明受累眼别，仅写“结膜炎”不符合诊断书写规范。

是。视力检查是结膜炎诊断书的基本项目，用于判断角膜是否受累，若视力下降需进一步排查角膜炎等疾病。

重点记录过敏史、过敏原接触史、分泌物呈黏丝状及结膜乳头增生情况，诊断名称需注明“过敏性结膜炎”及受累眼别。

不是。诊断书用于记录病情和诊断结论，处方是用药凭证，诊断书中不应直接推荐具体药品，用药由接诊医师另行决定。

参考资料

[1] 中华医学会眼科学分会. 中国眼科临床诊疗指南（2023年版）. 人民卫生出版社.

[2] 葛坚, 王宁利. 眼科学（第3版）. 人民卫生出版社.

[3] 国家卫生健康委员会. 病历书写基本规范. 2010.