胃十二指肠溃疡并发症中的急性穿孔有何临床表现

胃十二指肠溃疡急性穿孔最典型表现为突发上腹部剧烈刀割样疼痛，迅速波及全腹，伴腹肌强直、压痛反跳痛，属于需要立即就医的外科急症。部分老年患者或穿孔前已使用镇痛药物者，疼痛程度可能被掩盖，腹部体征仍是判断关键。

临床表现

1、突发剧烈腹痛：疼痛多起始于上腹部或右上腹，呈刀割样或撕裂样，数分钟内蔓延至全腹，患者常因疼痛而拒绝移动身体、屈曲卧位。

2、腹膜刺激征：全腹压痛、反跳痛、腹肌呈板状强直，以上腹部或右下腹为著；这一组体征是判断消化性溃疡穿孔的核心依据。

3、恶心与呕吐：多数患者出现恶心，呕吐物可为胃内容物，部分病例因腹腔污染出现频繁干呕，呕吐并不缓解腹痛。

4、休克表现：早期可因剧烈疼痛出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降；后期多因腹腔感染和液体丢失导致感染性休克。

5、发热与全身中毒：穿孔后6至12小时腹腔细菌繁殖，体温逐渐升高，可伴心率增快、白细胞计数升高，提示继发性腹膜炎。

6、腹部体征演变：初期为化学性腹膜炎，腹壁呈板状；数小时后腹腔渗液增多，肠鸣音减弱或消失，腹胀逐渐加重。

7、气腹征象：约70%至80%的胃十二指肠溃疡穿孔患者立位腹部X线可见膈下游离气体。该比例引自《外科学》第9版，人民卫生出版社，2018年。需注意，未见膈下游离气体不能排除穿孔，部分后壁穿孔或穿孔被大网膜封闭者可无此征象。

8、既往病史线索：多数患者有慢性、周期性、节律性上腹痛病史，穿孔前数日常有溃疡症状加重；也有约10%至20%患者以穿孔为首发表现，既往无明确溃疡病史。该比例引自《内科学》第9版，人民卫生出版社，2018年。

9、体格检查要点：视诊可见腹式呼吸减弱或消失，触诊全腹压痛，听诊肠鸣音消失；直肠指诊可有直肠前壁触痛，提示盆腔积液。

10、鉴别提示：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠系膜血管栓塞均可表现为急腹症。突发上腹痛伴板状腹、膈下游离气体，更支持胃十二指肠溃疡急性穿孔。病情稳定者可在急诊完成立位胸腹X线及腹部超声；血流动力学不稳定者需先复苏再评估。

胃十二指肠溃疡急性穿孔以突发上腹剧痛、板状腹、腹膜刺激征为核心表现，可迅速进展为腹膜炎与休克。既往有溃疡病史者症状加重时应尽早就诊，避免进食和自行使用镇痛药物，以免掩盖病情。

常见问题

否。约70%至80%患者立位腹部X线可见膈下游离气体，但未见该征象不能排除穿孔，需结合腹痛、板状腹及影像综合判断。

多为突发上腹部刀割样剧痛，数分钟内波及全腹，常伴腹肌板状强直、压痛和反跳痛，疼痛剧烈时患者拒绝移动身体。

会。穿孔后6至12小时腹腔细菌繁殖，体温可逐渐升高，并伴心率增快、白细胞计数升高，提示继发性腹膜炎。

会。约10%至20%患者以穿孔为首发表现，既往无明确溃疡病史，因此突发上腹剧痛伴板状腹时不能因无病史而排除穿孔。

参考资料

[1] 陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[3] 中华医学会外科学分会. 消化性溃疡外科治疗相关专家共识[J]. 中华外科杂志.