颈椎压迫脊髓的报告如何书写

颈椎压迫脊髓的影像学报告需由具备资质的影像科医师或脊柱外科医师出具，核心是客观描述压迫部位、程度及脊髓信号改变，不包含临床诊断结论。

1、检查方法与序列：报告首段需写明检查设备与扫描序列。颈椎磁共振成像常规包含矢状位T1加权、T2加权及轴位T2加权序列，层厚多采用3毫米至4毫米。若加做弥散张量成像，需注明b值及感兴趣区放置位置。

2、椎管狭窄测量：在轴位T2加权图像上测量硬膜囊前后径。颈椎椎管前后径小于10毫米可判定为狭窄，小于8毫米为重度狭窄。测量平面需注明具体椎间隙，如颈4至颈5、颈5至颈6。

3、脊髓受压形态：描述脊髓是否呈扁平状、新月形或葫芦形改变。受压最重处需给出脊髓前后径数值，正常颈段脊髓前后径约6毫米至8毫米。同时记录压迫来自前方椎间盘、后方黄韧带或前后方联合压迫。

4、脊髓信号改变：T2加权图像上脊髓内出现高信号提示脊髓水肿或软化。需描述高信号的范围、边界及是否伴随脊髓萎缩。T1加权图像上低信号提示脊髓软化或囊变。信号改变与预后相关，但报告不作出功能判断。

5、椎间盘与骨性结构：逐节段描述椎间盘突出程度、是否脱出或游离。骨性结构需记录椎体后缘骨赘、钩椎关节增生、后纵韧带骨化及黄韧带肥厚。后纵韧带骨化在轴位图像上呈半月形低信号，需测量骨化块厚度及椎管占位率。

6、动态因素与伴随改变：部分病例需补充过屈过伸位图像，记录椎体间滑移距离。伴随改变包括颈椎生理曲度变直或反弓、椎间孔狭窄及小关节退变。椎间孔狭窄需注明压迫神经根的可能节段。

7、报告格式规范：采用分段式描述，依次为检查技术、椎体序列、椎间盘、椎管与脊髓、椎旁软组织。测量数据保留一位小数，单位统一为毫米。报告末尾不写诊断意见，仅汇总影像学发现。据中华医学会放射学分会2020年发布的《颈椎影像检查与报告规范》，结构化报告可减少描述遗漏，提高临床沟通效率。

需要留意的是

影像报告不能替代临床体格检查。脊髓压迫程度与神经功能缺损不一定平行，部分重度压迫者改良日本骨科协会评分仍可处于稳定区间。报告完成后应由脊柱外科或神经外科医师结合症状、体征及电生理检查综合判断。病情稳定者按临床要求定期复查；出现新发肢体麻木、行走不稳或大小便功能障碍时，需及时就诊，复查时机由接诊医师决定。

常见问题

是。轴位T2加权图像测量硬膜囊前后径是判断椎管狭窄程度的基础数据，小于10毫米提示狭窄，小于8毫米提示重度狭窄，需在报告中注明测量平面。

T2高信号提示脊髓水肿或软化，需描述范围与边界。该信号改变与预后相关，但报告不判断功能，需结合症状与体格检查由临床医师综合评估。

否。影像学报告须由具备资质的影像科医师或脊柱外科医师出具，患者自行书写的内容不具备法律效力与临床参考价值，也不应作为诊疗依据。

否。结构化影像报告以客观描述为主，诊断意见由临床医师结合症状、体征及电生理检查作出。报告末尾汇总影像学发现即可，不强制写诊断结论。

参考资料

[1] 中华医学会放射学分会. 颈椎影像检查与报告规范. 中华放射学杂志, 2020.

[2] 中华医学会骨科学分会. 颈椎病诊疗指南. 中华骨科杂志, 2018.

[3] 白人驹, 徐克. 医学影像学. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会. 脊髓损伤影像学评估专家共识. 中国脊柱脊髓杂志, 2021.