胃出血手术单子上有哪些内容

胃出血手术单通常包括患者基本信息、术前诊断、拟行手术名称、手术方式、麻醉方式、主刀医师与助手、手术日期、知情同意签名、术中探查所见、止血操作记录、出血量、输血输液量、生命体征监测、术后引流与标本送检、术后医嘱及注意事项。不同医院格式略有差异，但核心是记录“为何手术、如何止血、术中情况、术后管理”四类信息。

手术单核心构成

1、患者身份与住院信息：记录姓名、性别、年龄、住院号、床号、科室、入院日期。用于核对身份，避免同名同姓发生差错，属于医疗文书的基本要求。

2、术前诊断与手术指征：写明胃出血的具体病因，例如胃溃疡出血、十二指肠溃疡出血、急性胃黏膜病变出血、食管胃底静脉曲张破裂出血。手术指征会记录经内科治疗无效、持续活动性出血、血流动力学不稳定等情况。

3、拟行手术名称与方式：常见包括胃镜下止血术、胃大部切除术、溃疡缝扎止血术、血管断流术等。手术单会区分急诊手术与择期手术，并标注手术侧别或具体部位。

4、麻醉方式与人员安排：记录全身麻醉、椎管内麻醉或局部麻醉，以及麻醉医师、主刀医师、第一助手、器械护士、巡回护士姓名。这部分便于责任追溯。

5、术中探查与止血记录：描述出血部位、溃疡大小、血管裸露情况、周围组织粘连程度，以及采用的电凝、钛夹、缝扎、注射止血药物等具体操作。同时记录术中出血量、输血品种与数量、输液量。

6、生命体征与引流标本：记录术中血压、心率、血氧饱和度变化，术后放置胃管、腹腔引流管的位置与引流量，切除组织或活检标本是否送病理检查。

7、术后医嘱与注意事项：包括禁食时间、心电监护时长、抑酸与补液安排、复查血常规与胃镜时间、出现呕血黑便需立即告知医护等内容。术后医嘱属于手术单的延续部分。

证据与数据

中国急性上消化道出血的病因中，消化性溃疡约占40%至50%，食管胃底静脉曲张破裂出血约占20%至25%，急性胃黏膜病变约占15%至20%。上述数据来源于《中国急性上消化道出血急诊诊治专家共识》（中国医师协会急诊医师分会，2021年）。该共识同时指出，内镜检查应在血流动力学稳定后24小时内完成，高危患者需在重症监护条件下接受评估。

患者需要重点关注的内容

• 术前诊断是否与自身病情一致。
• 手术方式是否写明具体止血手段。
• 术中出血量与输血量是否记录完整。
• 术后禁食、用药、复查时间是否清晰。
• 知情同意书签名是否为本人或授权家属。

胃出血手术单是记录手术全过程与术后管理的法定医疗文书，重点在于术前诊断、止血方式、术中出血与输血情况、术后医嘱四类信息。核对时可重点关注诊断与手术名称是否匹配、术后复查时间是否明确。

常见问题

是。术中若输入红细胞、血浆或血小板，手术单会记录输血品种、数量及输血反应情况，未输血也会标注“未输血”。

否。胃镜报告记录镜下所见与内镜止血过程，手术单记录手术室内的操作、麻醉、出血量与术后医嘱，两者互为补充。

是。手术知情同意书通常需患者本人或授权家属签字，紧急抢救情况下可按医院规定由医疗机构负责人批准后实施。

会。手术单一般记录术中估计出血量、吸引器内血量及纱布血染情况，术后还会结合血红蛋白变化进行综合判断。

参考资料

[1] 中国医师协会急诊医师分会. 中国急性上消化道出血急诊诊治专家共识. 中华急诊医学杂志, 2021.

[2] 中华医学会消化内镜学分会. 急性非静脉曲张性上消化道出血内镜诊治指南. 中华消化内镜杂志.

[3] 国家卫生健康委员会. 医疗机构病历管理规定.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.