心肌梗死一定会出现剧烈胸痛吗？

心肌梗死并不一定会出现剧烈胸痛，相当一部分患者表现为胸闷、气短、上腹不适、乏力，甚至完全没有疼痛感，这类情况在老年人和糖尿病患者中更为常见。

为什么疼痛不是唯一表现

1、神经分布差异：心脏缺血时产生的信号通过交感神经传入脊髓，部分人群这一传导通路反应不典型，疼痛感被掩盖或表现为其他部位不适。

2、糖尿病神经病变：长期血糖控制不佳可损伤自主神经，使心肌缺血时缺乏典型疼痛信号。

3、年龄因素：老年患者痛阈升高，对缺血刺激的感知能力下降。

4、梗死部位不同：下壁心肌梗死更易表现为恶心、呕吐、上腹饱胀，容易被误认为胃病。

需要警惕的非典型表现

• 突发呼吸困难，活动后加重，平卧时明显。
• 不明原因的极度乏力、出冷汗、面色苍白。
• 上腹部疼痛伴恶心、呕吐，按胃病处理无效。
• 头晕、意识模糊，甚至晕厥。
• 肩背、下颌、牙齿或左臂酸胀不适。

证据支持

中国急性心肌梗死注册研究数据显示，在纳入的超过1万例急性心肌梗死患者中，约四分之一的患者缺乏典型胸痛表现，其中女性、老年人和糖尿病患者比例更高（中国医学科学院阜外医院，2015年）。《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》明确指出，心肌梗死临床表现多样，对不典型症状者应结合心电图和心肌损伤标志物进行综合判断。

如何快速识别

• 症状持续超过15分钟不缓解，休息后无改善。
• 伴随大汗、濒死感、恶心呕吐。
• 有高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等危险因素。
• 心电图出现ST段抬高或压低，肌钙蛋白升高。

常见疑问

常见问题

不是。约四分之一的心肌梗死患者没有典型胸痛，可表现为气短、乏力、上腹不适或晕厥，需结合心电图和肌钙蛋白综合判断。

长期高血糖可损伤心脏自主神经，使缺血信号传导减弱，疼痛感不明显，因此糖尿病患者更需关注气短、出汗等非疼痛信号。

不一定。下壁心肌梗死常表现为上腹疼痛和恶心呕吐，按胃病治疗无效时应尽快排查心脏问题。

需要。老年人痛阈升高，心肌梗死可仅表现为极度乏力、出冷汗或意识模糊，应尽快就医检查心电图和心肌标志物。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志, 2019.

[2] 中国医学科学院阜外医院. 中国急性心肌梗死注册研究报告, 2015.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社, 2018.