机械通气所致肺损伤包括哪些

机械通气所致肺损伤主要包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤四类，其中容积伤与气压伤常同时存在，临床以肺泡过度膨胀和周期性塌陷复张为核心机制。

机械通气所致肺损伤的主要类型

1、气压伤：指气道压力过高导致肺泡壁破裂，气体进入肺间质、纵隔或胸膜腔，形成肺间质气肿、纵隔气肿或气胸。气道峰压持续超过35厘米水柱时发生风险明显升高。

2、容积伤：指潮气量过大引起肺泡过度膨胀所致的结构性损伤。研究显示，潮气量按理想体重设定超过12毫升每千克时，肺损伤发生率显著增加。肺保护性通气策略将潮气量控制在6毫升每千克理想体重，可降低此类损伤。

3、萎陷伤：指肺泡在呼气末反复塌陷、吸气时再次复张所产生的剪切力损伤。适当设置呼气末正压可减少周期性塌陷复张，但压力过高又可加重过度膨胀，需个体化滴定。

4、生物伤：指机械应力激活肺泡上皮细胞和巨噬细胞，释放白细胞介素6、白细胞介素8、肿瘤坏死因子等炎性介质，引起局部及全身炎症反应，甚至导致多器官功能障碍。

5、其他相关损伤：包括氧中毒所致吸收性肺不张、气道黏膜损伤及呼吸机相关性肺炎，后者不属于机械通气所致肺损伤的经典分类，但常合并存在。

关于发生率，一项纳入多个重症监护病房的流行病学调查显示，急性呼吸窘迫综合征患者接受传统高潮气量通气时，气压伤发生率约为百分之十三至百分之三十五；采用肺保护性通气后，该比例下降至约百分之六至百分之十（来源：中华医学会重症医学分会，2018年）。

权威指南方面，中华医学会重症医学分会发布的《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南》建议：对急性呼吸窘迫综合征患者，潮气量设定为4至8毫升每千克理想体重，平台压不超过30厘米水柱，并根据病情设置合适的呼气末正压。

机械通气所致肺损伤的防控核心在于避免肺泡过度膨胀和反复塌陷。病情稳定者采用低潮气量联合适当呼气末正压；调整呼吸机参数期间需增加床旁监测频率，必要时行跨肺压测定。临床应每日评估自主呼吸能力，尽早脱机，减少机械通气持续时间。

常见问题

否。机械通气本身即可能造成肺损伤，但通过肺保护性通气策略可显著降低发生率，无法做到完全避免。

否。容积伤由潮气量过大引起，气压伤由气道压力过高引起，两者机制不同，但常同时存在并相互加重。

是。生物伤可释放炎性介质，引起全身炎症反应，是导致多器官功能障碍的重要环节，需引起重视。

核心参数为潮气量4至8毫升每千克理想体重，平台压不超过30厘米水柱，并设置合适呼气末正压。

参考资料

[1] 中华医学会重症医学分会. 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南. 中华内科杂志, 2018.

[2] 中华医学会重症医学分会. 中国重症患者转运指南. 中华内科杂志, 2010.

[3] 王辰, 詹庆元. 肺保护性通气策略. 中华结核和呼吸杂志, 2012.

[4] 邱海波, 杨毅. 重症医学. 人民卫生出版社, 2015.