痛风和什么疾病进行鉴别

痛风主要与假性痛风、化脓性关节炎、创伤性关节炎、类风湿关节炎及蜂窝织炎等疾病进行鉴别。鉴别核心在于关节液检查：痛风患者关节液内可发现单钠尿酸盐结晶，这是确诊依据。

需要重点鉴别的5类疾病

1、假性痛风：由焦磷酸钙沉积所致，多见于膝关节、腕关节等大关节。关节液内可见菱形焦磷酸钙结晶，X线可见软骨钙化。2021年《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》指出，假性痛风急性发作时血尿酸水平通常正常，而痛风患者发作期血尿酸可升高或正常，单凭血尿酸无法区分。

2、化脓性关节炎：多为金黄色葡萄球菌等细菌感染，起病急，常伴高热、寒战。关节液呈脓性，白细胞计数常超过50000/μL，细菌培养阳性。痛风合并感染时两者可同时存在，需通过关节液革兰染色及培养排除感染。

3、创伤性关节炎：有明确外伤史，关节疼痛与活动相关，无夜间突发红肿热痛特征。关节液检查无尿酸盐结晶，X线可见骨折、关节面损伤或关节间隙狭窄。痛风患者外伤后可诱发急性发作，需结合病史与结晶检查判断。

4、类风湿关节炎：多为对称性小关节受累，晨僵超过1小时，类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体常阳性。关节液白细胞计数在2000至50000/μL之间，无尿酸盐结晶。痛风患者类风湿因子通常阴性，但两者可合并存在。

5、蜂窝织炎：表现为皮肤红肿热痛，边界不清，多伴淋巴管炎。痛风急性发作时关节周围软组织红肿易与蜂窝织炎混淆，但蜂窝织炎无关节腔内尿酸盐结晶，血白细胞及C反应蛋白升高更明显，抗生素治疗有效。

鉴别所需的关键检查

• 关节液偏振光显微镜检查：发现针状负双折射结晶可确诊痛风，敏感度约85%，特异度接近100%（依据2018年欧洲抗风湿病联盟痛风诊断推荐）。
• 血尿酸检测：男性超过420μmol/L、女性超过360μmol/L提示高尿酸血症，但急性发作期血尿酸可正常，需发作后2周复查。
• 超声检查：痛风可见“双轨征”，假性痛风可见软骨内点状高回声。
• 双能CT：可区分尿酸盐沉积与钙化，适用于不能行关节穿刺者。

鉴别流程要点

急性单关节炎患者，首先行关节穿刺。若发现尿酸盐结晶，诊断痛风；若发现焦磷酸钙结晶，诊断假性痛风；若为脓性关节液且培养阳性，诊断化脓性关节炎。若穿刺不可行，结合病史、血尿酸、影像学综合判断。病情稳定者每3至6个月复查血尿酸；调整降尿酸药物期间需每月复查。

痛风鉴别诊断依赖关节液结晶分析，假性痛风、化脓性关节炎、创伤性关节炎、类风湿关节炎及蜂窝织炎是主要鉴别对象，单凭症状或血尿酸无法准确区分。

常见问题

是关节液结晶类型不同。痛风为单钠尿酸盐结晶，假性痛风为焦磷酸钙结晶，两者在偏振光显微镜下形态和折光性不同。

否。急性发作期约三分之一患者血尿酸正常，需在发作缓解2周后复查，或直接行关节液结晶检查确诊。

是。痛风患者关节内尿酸盐沉积可降低局部抵抗力，继发细菌感染，需同时行关节液结晶检查和细菌培养。

能。痛风可见关节软骨表面“双轨征”，类风湿关节炎表现为滑膜增生和骨侵蚀，但确诊仍需结合血清学及关节液检查。

参考资料

[1] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2021）. 中华内分泌代谢杂志, 2021.

[2] Richette P, et al. 2018 European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout. Annals of the Rheumatic Diseases, 2018.

[3] 中华医学会风湿病学分会. 2016中国痛风诊疗指南. 中华内科杂志, 2016.

[4] 葛均波, 徐克成. 实用内科学（第16版）. 人民卫生出版社, 2022.