二度二型房室传导阻滞引起的心律失常该如何治疗

二度二型房室传导阻滞引起的心律失常，核心处理原则是评估是否需要植入心脏起搏器。二度二型房室传导阻滞属于不可逆性传导系统病变，药物无法恢复传导功能，存在进展为完全性房室传导阻滞的风险，多数症状性患者需起搏治疗。

二度二型房室传导阻滞的治疗要点

1、明确诊断与危险分层：二度二型房室传导阻滞指心房冲动连续两次或多次不能下传心室，心电图表现为PR间期固定、部分P波后脱落QRS波群。根据《2018年美国心脏病学会等机构发布的心动过缓和心脏传导延迟评估与管理指南》，二度二型房室传导阻滞无论有无症状，均列为起搏器植入的Ⅱa类适应证。2020年《中国心血管病报告》显示，我国缓慢性心律失常患者中需起搏治疗者约占住院心律失常患者的8%至12%。

2、评估可逆诱因：部分二度二型房室传导阻滞由急性心肌梗死、心肌炎、电解质紊乱、药物过量等可逆因素引起。急性下壁心肌梗死合并二度二型房室传导阻滞者，若血流动力学稳定，可先观察3至7天，部分传导功能可恢复。若诱因去除后传导阻滞持续存在，则需考虑起搏治疗。

3、起搏器植入的决策依据：存在晕厥、黑矇、心力衰竭、低血压等症状者，起搏器植入指征明确。无症状但心电图证实为二度二型房室传导阻滞者，若希氏束电图显示阻滞位于希氏束以下，也应植入起搏器。2021年《欧洲心脏病学会心脏起搏指南》指出，二度二型房室传导阻滞患者起搏器植入后5年生存率与一般人群接近。

4、临时起搏的过渡作用：对于血流动力学不稳定、需紧急处理者，可先置入临时心脏起搏器，待病情稳定后再评估是否需永久起搏。临时起搏一般使用时间不超过7至14天，期间需监测穿刺部位有无出血、感染及电极移位。

5、定期随访与监测：已植入起搏器者，术后1个月、3个月、6个月各随访一次，之后每6至12个月随访一次，评估起搏器工作状态及电池寿命。未植入起搏器者，每3至6个月复查动态心电图，观察传导阻滞有无进展。

6、避免使用抑制传导的药物：二度二型房室传导阻滞患者应避免使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛等可能加重传导阻滞的药物。若合并其他心律失常需用药，应在心内科医生指导下选择对传导系统影响小的药物。

二度二型房室传导阻滞的传导功能通常不可恢复，起搏器植入是改善症状和预后的主要手段。未植入起搏器者需定期监测心电图变化。

常见问题

多数需要。无症状且阻滞位于希氏束以上者可暂观察，但二度二型房室传导阻滞阻滞部位多位于希氏束以下，进展风险高，起搏器植入指征明确。

急性诱因去除后部分可恢复。若由退行性传导系统病变引起，通常不可逆，需起搏治疗。

未植入起搏器且有心律失常症状者应避免剧烈运动。植入起搏器后，术后1至3个月可逐步恢复低至中等强度运动。

多数为后天获得性，少数与遗传性传导系统疾病相关。有家族史者建议进行心电图筛查。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心血管病报告2020. 北京: 中国大百科全书出版社, 2021.

[2] 美国心脏病学会, 美国心脏协会, 心律学会. 心动过缓和心脏传导延迟评估与管理指南. 2018.

[3] 欧洲心脏病学会. 心脏起搏指南. 2021.

[4] 中华医学会心电生理和起搏分会. 起搏器植入术后随访专家共识. 中华心律失常学杂志, 2019.