甲亢的鉴别诊断有哪些

甲亢的鉴别诊断需围绕甲状腺功能亢进症与破坏性甲状腺毒症、非甲状腺疾病所致高代谢状态展开，核心依据是甲状腺功能、甲状腺自身抗体及甲状腺摄碘功能检查。甲状腺功能亢进症指甲状腺自身合成与分泌甲状腺激素增多，破坏性甲状腺毒症则因甲状腺滤泡被破坏致激素漏出，两者处理原则不同，需先行区分。

一、与非甲状腺疾病所致高代谢状态的鉴别

1、与焦虑障碍鉴别：焦虑障碍可表现为心悸、易怒、多汗、手抖，与甲状腺功能亢进症症状重叠。鉴别要点为焦虑障碍患者血清促甲状腺激素、游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸均正常，无甲状腺肿大及突眼，心率增快多与情绪波动同步。

2、与嗜铬细胞瘤鉴别：嗜铬细胞瘤发作时出现阵发性心悸、出汗、血压升高，易与甲状腺功能亢进症混淆。鉴别依赖血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定，嗜铬细胞瘤患者甲状腺功能正常，影像学可发现肾上腺或肾上腺外占位。

3、与糖尿病鉴别：糖尿病血糖控制不佳时可出现体重下降、多食、乏力。鉴别依靠空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白检测，甲状腺功能亢进症患者血糖多正常，仅少数伴糖耐量异常。

4、与结核病、恶性肿瘤等消耗性疾病鉴别：此类疾病可致体重下降、低热、心动过速。鉴别依靠甲状腺功能检测，消耗性疾病患者甲状腺激素水平正常，影像学与病理学检查可发现原发病灶。

二、与破坏性甲状腺毒症的鉴别

5、与亚急性甲状腺炎鉴别：亚急性甲状腺炎多继发于上呼吸道感染，甲状腺区疼痛、触痛明显，红细胞沉降率增快，甲状腺摄碘率降低，甲状腺自身抗体多为阴性。甲状腺功能亢进症患者甲状腺摄碘率升高，甲状腺过氧化物酶抗体、促甲状腺激素受体抗体常阳性。

6、与无痛性甲状腺炎鉴别：无痛性甲状腺炎多见于产后女性，甲状腺无痛性肿大，甲状腺毒症期摄碘率降低，促甲状腺激素受体抗体阴性。甲状腺功能亢进症患者摄碘率升高，促甲状腺激素受体抗体阳性率约百分之九十五以上。

7、与胺碘酮所致甲状腺毒症鉴别：胺碘酮含碘量高，可致甲状腺激素合成增多或甲状腺滤泡破坏。鉴别需结合用药史、甲状腺摄碘率及彩色多普勒超声血流信号，胺碘酮所致者摄碘率多降低。

三、甲状腺功能亢进症病因之间的鉴别

8、与毒性多结节性甲状腺肿鉴别：毒性多结节性甲状腺肿多见于老年患者，甲状腺触诊可及结节，甲状腺超声显示多发结节，甲状腺摄碘率增高但分布不均。Graves病患者甲状腺弥漫性肿大，促甲状腺激素受体抗体阳性，摄碘率均匀增高。

9、与甲状腺自主高功能腺瘤鉴别：甲状腺自主高功能腺瘤表现为单发结节，甲状腺核素显像显示热结节，结节外甲状腺组织摄碘受抑制。Graves病患者甲状腺核素显像显示弥漫性摄取增高。

四、关键检查数据支撑

中华医学会内分泌学分会发布的甲状腺功能亢进症诊治指南指出，促甲状腺激素受体抗体对Graves病诊断灵敏度约百分之九十五，特异度约百分之九十九。甲状腺摄碘率检查中，Graves病3小时摄碘率多超过百分之二十五，24小时超过百分之四十五；亚急性甲状腺炎急性期摄碘率常低于百分之五。上述数据来自中华医学会内分泌学分会2019年发布的甲状腺功能亢进症诊治指南。

甲状腺功能亢进症的鉴别诊断需先区分甲状腺毒症来源，再明确病因，甲状腺功能、促甲状腺激素受体抗体、甲状腺摄碘率及超声是核心检查组合。不同病因处理路径不同，误判可致治疗方向偏差。

常见问题

是可以通过检查区分。亚急性甲状腺炎甲状腺区疼痛、摄碘率降低、红细胞沉降率增快；甲亢摄碘率升高、促甲状腺激素受体抗体多阳性。

否。促甲状腺激素受体抗体阴性不能完全排除甲亢，毒性多结节性甲状腺肿及甲状腺自主高功能腺瘤患者该抗体多为阴性，需结合摄碘率和超声判断。

是。焦虑症可出现心悸、多汗、手抖，与甲亢症状相似，但焦虑症患者甲状腺功能正常，无甲状腺肿大及突眼，可据此鉴别。

甲状腺摄碘率可区分甲状腺激素合成增多与滤泡破坏漏出。甲亢摄碘率升高，亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎摄碘率降低。

老年人甲亢可仅表现为心房颤动、消瘦或食欲减退，需与冠心病、恶性肿瘤鉴别，甲状腺功能检测是必要筛查手段。

参考资料

[1] 中华医学会内分泌学分会. 甲状腺功能亢进症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志, 2019.

[2] 中华医学会核医学分会. 甲状腺摄碘率检查临床应用专家共识. 中华核医学与分子影像杂志, 2020.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社.

[4] 陈家伦. 临床内分泌学. 上海: 上海科学技术出版社.