如何处理预激动综合征并发的心律失常

预激综合征并发心律失常时，若出现血流动力学不稳定，需立即同步电复律；若病情稳定，可选用能延长旁路不应期的抗心律失常药物，并尽快由心内科医生评估是否行导管消融。禁止使用单纯抑制房室结传导的药物，否则可能加快旁路传导，诱发心室颤动。

预激综合征并发心律失常的处理要点

1、识别心律失常类型：预激综合征患者最常见的是房室折返性心动过速，约占所有并发心律失常的70%至80%；其次是心房颤动，约占10%至30%；心房扑动相对少见。不同类型处理策略不同，需通过心电图明确。

2、评估血流动力学状态：若患者出现低血压、意识障碍、急性心力衰竭或胸痛，属于不稳定状态，应立即行同步直流电复律，初始能量建议100至200焦耳。稳定者优先尝试药物或刺激迷走神经的方法。

3、房室折返性心动过速的急性处理：对于规则、窄或宽QRS波的心动过速，可先尝试改良Valsalva动作。若无效，可选用腺苷或维拉帕米，但需注意维拉帕米对旁路前传无阻断作用，仅适用于明确为房室结前传、旁路逆传的折返。普罗帕酮或伊布利特也可选用。

4、预激合并心房颤动的处理：此类情况风险最高，因快速心房冲动可经旁路下传引起极快心室率，甚至蜕变为心室颤动。禁用洋地黄、维拉帕米、地尔硫䓬和β受体阻滞剂，因其可能抑制房室结传导，使更多冲动经旁路下传。应选用普罗帕酮、伊布利特或胺碘酮，但胺碘酮起效较慢。若心室率极快或血流动力学不稳定，立即电复律。

5、导管消融的根治性评估：对于有预激综合征并发心律失常的患者，导管消融旁路是根治性手段，成功率可达95%以上。根据2020年《中国心血管病一级预防指南》及国际相关指南，有症状的预激综合征患者推荐行电生理检查及消融治疗。消融前需行心内电生理检查明确旁路位置。

6、药物禁忌与注意事项：预激合并心房颤动时，禁用单纯作用于房室结的药物，包括腺苷、地尔硫䓬、维拉帕米、洋地黄和β受体阻滞剂。这些药物可能缩短旁路不应期或增加旁路传导，导致心室率进一步加快。若患者同时存在器质性心脏病，用药需更谨慎。

7、长期管理：消融成功后，多数患者无需长期抗心律失常药物。若暂未行消融，可选用普罗帕酮或索他洛尔预防复发，但需定期监测心电图和动态心电图。避免诱发因素如过度劳累、情绪激动、大量饮酒等。

预激综合征并发心律失常的处理核心是区分血流动力学是否稳定，稳定者选用延长旁路不应期的药物，不稳定者立即电复律，并尽早评估导管消融。禁用单纯抑制房室结传导的药物，以防心室率反常加快。

常见问题

否。维拉帕米抑制房室结传导，可能使更多冲动经旁路下传，导致心室率加快甚至诱发心室颤动，属于禁用药物。

导管消融旁路是首选根治方法，成功率可达95%以上，适用于有症状或高危的预激综合征患者。

可选用普罗帕酮或伊布利特，这类药物能延长旁路不应期。腺苷仅适用于明确为房室结前传的折返性心动过速。

立即行同步直流电复律，初始能量100至200焦耳。同时评估气道、呼吸和循环，尽快转复心律。

多数不需要。消融成功根治旁路后，若无其他心律失常，通常无需长期抗心律失常药物，但需定期随访心电图。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志, 2020.

[2] 中华医学会心电生理和起搏分会. 预激综合征诊断和治疗中国专家共识. 中华心律失常学杂志, 2016.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 中国医师协会心律学专业委员会. 室上性心动过速诊断和治疗中国专家共识. 中华心律失常学杂志, 2021.