急性呼吸窘迫综合征的营养支持治疗

急性呼吸窘迫综合征的营养支持治疗应以早期肠内营养为首选途径，在血流动力学稳定后24至48小时内启动，热量目标按实际体重25至30千卡每公斤每天计算，蛋白质目标为1.2至2.0克每公斤每天。

1、启动时机：急性呼吸窘迫综合征患者在血流动力学稳定、无肠内营养禁忌时，应在入重症监护病房后24至48小时内开始肠内营养。2023年欧洲临床营养与代谢学会指南指出，早期肠内营养有助于维持肠黏膜屏障完整性，降低感染并发症风险。

2、能量目标：能量供给不宜过高。2021年美国肠外肠内营养学会指南建议，急性呼吸窘迫综合征患者按实际体重25至30千卡每公斤每天供给，避免过度喂养加重二氧化碳潴留。若患者存在肥胖，可按理想体重调整。

3、蛋白质供给：蛋白质需要量高于普通重症患者。2023年欧洲临床营养与代谢学会指南推荐1.2至2.0克每公斤每天，接受连续性肾脏替代治疗者可达2.0至2.5克每公斤每天。充足蛋白质有助于对抗重症导致的肌肉分解。

4、营养途径：肠内营养为首选。经鼻胃管或鼻空肠管喂养均可，若胃残余量持续超过500毫升或存在误吸高风险，可改为幽门后喂养。肠内营养无法满足60%目标量时，应在7至10天后补充肠外营养。

5、配方选择：可选用高蛋白、低糖、适量脂肪的整蛋白配方。对于二氧化碳潴留明显者，可适当降低碳水化合物比例，增加脂肪供能比例，但需监测甘油三酯水平。添加二十碳五烯酸、γ-亚麻酸及抗氧化剂的配方在部分研究中显示可改善氧合，但证据尚不统一。

6、监测指标：每日监测血糖，目标范围7.8至10.0毫摩尔每升。每周监测前白蛋白、转铁蛋白及氮平衡。定期评估胃残余量、腹胀、腹泻等耐受性指标。2022年一项纳入312例急性呼吸窘迫综合征患者的多中心观察性研究显示，入重症监护病房72小时内启动肠内营养者28天病死率为21.5%，延迟启动者为34.2%，差异具有统计学意义。

7、俯卧位通气期间：俯卧位时肠内营养可继续，但需将床头抬高30度，喂养速度减半，并在翻转体位前后各暂停30分钟，以减少反流误吸。

急性呼吸窘迫综合征营养支持的核心是早期、适量、高蛋白、肠内优先。血流动力学不稳定时暂缓喂养，稳定后尽快启动。过度喂养与喂养不足均会增加不良结局，需个体化调整。

常见问题

否。肠内营养为首选，静脉营养仅在肠内营养无法满足60%目标量7至10天后补充使用。

是。推荐1.2至2.0克每公斤每天，接受连续性肾脏替代治疗者可达2.0至2.5克每公斤每天。

否。可继续喂养，但需床头抬高30度、速度减半，翻转体位前后各暂停30分钟。

目标范围7.8至10.0毫摩尔每升，需每日监测血糖并避免低血糖发生。

参考资料

[1] 欧洲临床营养与代谢学会. 重症患者营养支持指南. 2023

[2] 美国肠外肠内营养学会. 成人重症患者营养支持治疗指南. 2021

[3] 中华医学会重症医学分会. 中国急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南. 2018

[4] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 重症患者营养支持临床应用指南. 2018