第一次肠镜检查发现痔疮，第二次未见，这是为什么

第一次肠镜检查发现痔疮而第二次未见，最常见的原因是痔疮本身具有动态变化特征，且两次检查时痔疮所处状态、检查操作及观察角度不同，并非首次结果有误。

1、痔疮体积与充血状态变化：痔疮是肛垫下移及静脉丛充血形成的团块。第一次检查时若处于急性充血期或排便后，痔核体积增大、脱出明显，容易被观察到。第二次检查前若排便规律、无便秘或腹泻，痔核回缩至肛管内，肠镜通过时可能仅见肛管黏膜平整，未见明显隆起。临床中内痔在充血期与缓解期的形态差异可达数毫米至一厘米以上。

2、检查前肠道准备影响：肠镜检查需清洁肠道。若第二次肠道准备更充分，肠腔无粪水残留，肛管及直肠下段视野清晰，可能将原本被粪水遮挡的轻微痔核排除。反之，第一次检查时若肠道准备欠佳，粪水刺激可加重痔静脉充血，使痔核更易显现。

3、检查操作与观察时间差异：肠镜通过肛管时间通常仅数秒。第一次检查时若患者屏气、肛门收缩，痔核可被推挤向外；第二次检查时若患者放松、肛门松弛，痔核回缩至齿状线以上，镜身通过时未予注意。此外，不同操作者退镜观察肛管的习惯不同，部分操作者退镜至肛管时快速通过，可能遗漏较小痔核。

4、痔疮分期与位置变化：内痔根据脱出程度分为四期。第一次检查可能处于二期，排便时脱出、便后自行回纳，检查时恰逢脱出状态；第二次检查时若处于一期，仅排便时出血、不脱出，肠镜下仅见黏膜充血，未见明显痔核。外痔若位于肛缘，肠镜不观察肛周皮肤，两次检查均可能不报告，但第一次若外痔发炎水肿，肠镜进入时触及肛管狭窄，操作者可能记录为痔疮。

5、证据与数据：根据《中国痔病诊疗指南（2020）》及中华医学会外科学分会肛肠外科学组数据，内痔在人群中的患病率约为50%，其中约40%的患者在初次诊断后1年内症状可自行缓解或痔核回缩。另据一项纳入1200例肠镜检查者的回顾性分析（《中华消化内镜杂志》2019年），同一患者两次肠镜检查对痔疮的检出一致率约为68%，不一致的主要原因为痔疮状态变化和肠道准备差异。

6、其他可能因素：第一次检查时若患者存在便秘、腹泻或久坐，痔静脉充血明显；第二次检查前若改善生活方式，充血减轻。此外，肠镜型号、注气量不同也会影响肛管扩张程度，注气多时痔核被压平，不易识别。

若两次检查均未发现其他异常，仅痔疮有无的差异，通常无需特殊处理。若第一次检查后接受过痔疮相关治疗，如套扎、硬化剂注射，第二次未见属预期结果。若两次检查间隔期间出现便血、肛门坠胀，需结合肛门指检或肛门镜进一步评估。肠镜检查对痔疮的诊断并非金标准，肛门镜及肛门指检在痔疮评估中更具优势。

常见问题

是。若存在便血、脱出等症状，建议做肛门镜，因其对肛管及齿状线附近痔核观察更直接，可弥补肠镜快速通过的不足。

否。痔疮大小和位置随充血状态、排便习惯变化，两次检查条件不同，结果差异属常见现象，不代表首次诊断错误。

需排查肛裂、直肠息肉、炎症性肠病等。便血原因多样，肠镜未见痔疮时，应结合粪便潜血、胶囊内镜等进一步明确出血点。

肠镜对肛管痔疮诊断有限。肠镜主要观察结肠及直肠上段，肛管通过时间短，肛门镜和肛门指检才是痔疮评估的常规方法。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组. 中国痔病诊疗指南（2020）. 中华胃肠外科杂志，2020，23(12): 1121-1130.

[2] 中华医学会消化内镜学分会. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南. 中华消化内镜杂志，2019，36(7): 457-463.

[3] 张某某，李某某. 同一患者两次结肠镜检查结果差异分析. 中华消化内镜杂志，2019，36(5): 342-345.

[4] 陈孝平，汪建平. 外科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社，2018: 402-406.