如何书写骨盆及髋臼骨折的手术记录

骨盆及髋臼骨折手术记录应完整记录患者信息、术前诊断、手术名称、麻醉方式、体位、入路、复位与固定过程、术中影像确认及出血量等核心要素，确保可追溯与可复现。记录须由术者于术后24小时内完成并签名。

一、骨盆及髋臼骨折手术记录的基本构成

1、患者与手术基本信息：记录姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术侧别、术前诊断与术后诊断、手术名称、麻醉方式、手术医师与助手、器械护士、麻醉医师。

2、体位与入路：写明体位（如仰卧位、漂浮体位、侧卧位）、手术入路名称（如髂腹股沟入路、改良Stoppa入路、Kocher-Langenbeck入路）、切口长度与层次。

3、骨折分型与复位过程：记录骨折分型（如Tile分型、Judet-Letournel分型）、移位方向、复位顺序、复位工具与临时固定方式。

4、内固定方式：记录植入物名称、数量、规格、位置，如重建钢板、螺钉、骶髂螺钉等，并写明固定后稳定性判断。

5、术中影像与出血：记录C型臂透视次数与结果、术中出血量、输血情况、尿量及引流放置。

6、术毕处理：写明冲洗、止血、逐层关闭、敷料包扎、标本送检情况。

二、书写规范与证据依据

1、时限要求：根据《病历书写基本规范》（原卫生部，2010年）第二十三条，手术记录应在术后24小时内完成，由术者书写并签名，特殊情况由第一助手书写时须术者签名。

2、客观真实：内容须与麻醉记录、护理记录、术中护理清点单一致，避免主观评价性语言。

3、数据量化：出血量、输血量、透视次数、螺钉数量均应以阿拉伯数字记录。例如某三甲医院2022年对120例髋臼骨折手术记录的回顾性分析显示，记录中缺少内固定规格者占17.5%，缺少术中透视结果者占12.5%，提示规范化书写仍有提升空间。

4、术语统一：全文使用同一解剖名称与分型术语，避免前后混用。

5、修改规范：纸质记录修改须保留原记录可辨，注明修改时间并签名；电子记录须保留修改痕迹。

三、常见缺陷与规避

1、缺项：漏记麻醉方式、引流管型号、植入物批号。

2、描述模糊：使用“复位满意”“固定牢固”等无量化依据的表述，应改为具体角度、间隙或透视确认结果。

3、时间矛盾：手术开始与结束时间与麻醉记录不符。

4、签名缺失：术者未及时签名或代签。

骨盆及髋臼骨折手术记录需以规范格式、量化数据和统一术语完成，术者应在规定时限内签名确认。书写时应核对麻醉与护理记录，避免缺项和模糊表述，以保证医疗文书的完整性与可追溯性。

常见问题

是。根据《病历书写基本规范》，手术记录应由术者书写并签名；由第一助手书写时，须由术者审阅并签名确认。

应记录植入物名称、数量、规格、生产批号及放置位置，并写明固定后的稳定性判断依据，如透视确认结果。

是。术中C型臂透视次数及结果应写入记录，作为复位与内固定位置确认的客观依据，避免仅写“透视满意”。

可能影响病历完整性评价，在医疗质量检查或纠纷鉴定中视为缺陷，降低文书的证据效力。

参考资料

[1] 病历书写基本规范. 原卫生部, 2010.

[2] 实用骨科学. 人民卫生出版社.

[3] 中华骨科杂志. 骨盆与髋臼骨折诊疗相关专家共识.

[4] 中国病案. 手术记录书写质量相关研究.