如何处理急危重症脑卒中的案例

急危重症脑卒中处理的核心是尽早识别并启动急救系统，在发病后4.5小时内到达具备卒中救治能力的医院，由专业团队评估是否进行静脉溶栓或血管内治疗。院前延迟每增加1分钟，约190万个脑细胞死亡，因此快速转运与规范院内流程同等重要。

识别与呼救

1、识别要点：突发面部歪斜、单侧肢体无力、言语含糊或理解障碍，任一症状出现即需立即拨打120急救电话，不可自行驾车或等待症状缓解。

2、时间记录：尽量明确最后正常时间，即患者最后一次被看到正常的时间点，该信息直接决定溶栓与取栓的准入判断。

3、转运原则：优先送往具备卒中中心资质的医院，若当地无卒中中心，应就近送往能完成头颅影像学检查的医疗机构，再评估转诊。

院前与急诊处置

4、气道与呼吸：保持气道通畅，血氧饱和度低于94%时给予吸氧，避免过度通气。

5、血压管理：未接受溶栓或取栓者，血压一般控制在220/120毫米汞柱以下；拟行再灌注治疗者，血压需降至185/110毫米汞柱以下方可启动。

6、血糖监测：低血糖可模拟卒中症状，血糖低于3.3毫摩尔每升需立即纠正；高血糖超过10毫摩尔每升与预后不良相关。

7、影像检查：急诊头颅计算机断层扫描是首选，用于排除脑出血；计算机断层扫描血管成像可评估大血管闭塞，指导血管内治疗决策。

再灌注治疗决策

8、静脉溶栓：发病4.5小时内且无禁忌者，可考虑静脉注射阿替普酶或替奈普酶；发病4.5至9小时或醒后卒中，需结合多模影像评估后决定。

9、血管内治疗：前循环大血管闭塞且发病6小时内，符合条件者应行机械取栓；发病6至24小时，需经灌注成像筛选后判断。

10、桥接治疗：符合静脉溶栓且存在大血管闭塞者，不应因等待取栓而延误溶栓，可先溶栓后桥接取栓。

并发症与监护

11、颅内压增高：大面积脑梗死可致脑水肿，床头抬高30度，避免低氧与高碳酸血症，必要时由神经重症团队评估去骨瓣减压。

12、卒中单元：收入卒中单元可降低死亡与残疾风险。中国国家卫生健康委员会2021年发布的《中国卒中中心建设与管理指导原则》要求卒中中心建立多学科协作流程。

13、早期康复：生命体征稳定后24至48小时内启动床边康复，包括良肢位摆放与被动关节活动，预防深静脉血栓与关节挛缩。

证据与数据

一项纳入中国204家卒中中心的前瞻性登记研究显示，发病至溶栓时间每缩短15分钟，良好功能预后比例提高约4%。该数据来源于中国国家卒中登记研究2019年发表的队列分析。院前延误是制约救治效率的主要瓶颈，呼叫急救车与直接转运至卒中中心可显著缩短入院至溶栓时间。

关键提示

脑卒中救治具有高度时间依赖性，任何疑似症状均应按急症处理。公众应掌握识别口诀，急救人员与接诊医院需无缝衔接。病情稳定者应在卒中单元接受规范化监护与早期康复；调整治疗方案期间需增加神经功能评估频次。

常见问题

部分患者可以。发病4.5至9小时或醒后卒中，需经多模影像评估存在可挽救脑组织后，由卒中团队决定是否溶栓。

否。等待会错失再灌注治疗时间窗，应立即拨打120急救电话，并记录最后正常时间。

是。未治疗时血压超过220/120毫米汞柱，或拟溶栓时超过185/110毫米汞柱，均需紧急处理，但降压速度需控制。

否。机械取栓主要适用于前循环大血管闭塞，且需结合发病时间与灌注成像结果筛选。

生命体征稳定后24至48小时内即可启动床边康复，包括良肢位摆放与被动活动，预防并发症。

参考资料

[1] 中国卒中中心建设与管理指导原则. 国家卫生健康委员会, 2021.

[2] 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023. 中华医学会神经病学分会, 2023.

[3] 中国国家卒中登记研究队列分析. 中国国家卒中登记研究组, 2019.

[4] 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识. 中国卒中学会, 2022.