冠心病心肌缺血是怎么回事

冠心病心肌缺血是冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，使心肌供血不足、氧供需失衡所引发的一组临床综合征，其本质是心肌能量代谢由有氧氧化转向无氧酵解并产生乳酸等代谢产物刺激神经末梢的过程。

冠状动脉的解剖与功能

心脏自身需持续消耗大量氧，静息状态下心肌从冠状动脉血流中摄取约百分之七十至八十的氧，远高于其他器官。冠状动脉分左右两支，左支进一步分为前降支和回旋支，负责左心室前壁、侧壁及室间隔的供血；右支供应右心室、下壁及窦房结、房室结。当管腔横截面积减少超过百分之五十时，运动或情绪激动等需氧增加的情况下即可出现供血相对不足。

心肌缺血的病理生理链条

1、脂质沉积与斑块形成：低密度脂蛋白胆固醇渗入血管内膜，被氧化后触发巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞并逐渐堆积为粥样斑块。

2、管腔狭窄与血流储备下降：斑块体积增大使冠状动脉血流储备能力降低，通常狭窄程度达到百分之七十以上时，日常活动即可诱发缺血。

3、氧供需失衡：心率加快、心肌收缩力增强或血压骤升时，心肌耗氧量增加，而狭窄段无法相应扩张，导致缺血。

4、代谢产物堆积：无氧酵解产生乳酸、腺苷等物质，刺激心脏交感神经传入纤维，引发胸痛或胸闷。

5、斑块破裂与血栓形成：不稳定斑块纤维帽变薄并破裂，血小板聚集形成血栓，可导致管腔急性完全闭塞，引发急性心肌梗死。

临床表现与识别

典型症状为胸骨后压榨性疼痛或憋闷感，常放射至左肩、左臂内侧或下颌，持续数分钟，休息或含服硝酸酯类药物可缓解。部分人群尤其糖尿病或老年患者仅表现为气短、乏力或上腹不适。根据《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，我国冠心病患者中约百分之三十至四十以非典型症状起病。

据《中国心血管健康与疾病报告》2022年发布的数据，我国冠心病患者人数约为1139万，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，其中缺血性心脏病死亡率自2005年至2020年呈持续上升趋势。该报告由国家心血管病中心组织编写，数据来源为全国疾病监测系统及医院质量监测系统。

诊断与评估

1、心电图：静息心电图可正常，发作时可见ST段压低或T波倒置；动态心电图可捕捉日常活动中的缺血事件。

2、负荷试验：通过运动或药物增加心脏负荷，观察心电图、超声或核素显像是否出现缺血改变。

3、冠状动脉CT血管成像：可无创评估管腔狭窄程度，阴性预测值较高，适用于中低危人群筛查。

4、冠状动脉造影：为诊断金标准，可明确狭窄部位、程度及血流储备情况。

治疗原则

控制危险因素包括降压、调脂、控糖及戒烟；抗血小板药物和β受体阻滞剂可减少缺血发作；血运重建方式包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术，选择依据病变解剖复杂程度及患者整体状况。病情稳定者每三至六个月门诊随访一次；调整药物期间需增加随访频次。

冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄，心肌氧供不能满足需求时即出现缺血，表现为胸痛胸闷，严重时可致心肌梗死。控制危险因素并规律随访是管理核心。

常见问题

是，早发冠心病家族史者风险升高，但遗传仅增加易感性，高血压、高血脂、糖尿病和吸烟等可控因素影响更大。

否，部分人群尤其糖尿病或老年患者可无胸痛，仅表现为气短、乏力或上腹不适，称为无症状性心肌缺血。

否，静息心电图正常不能排除，需结合负荷试验或冠状动脉CT血管成像等进一步评估。

否，心肌缺血是供血不足的状态，心肌梗死是缺血持续导致心肌细胞坏死，后者更严重。

参考资料

[1] 国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告2022. 北京: 科学出版社, 2023.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9): 680-694.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.