乳腺结节的微创手术记录是什么

乳腺结节的微创手术记录是记录乳腺结节微创切除全过程的标准医疗文书，需完整记载术前诊断、麻醉方式、穿刺路径、切除范围、标本处理及术中影像定位信息，是术后随访与疗效评估的法定依据。

一、手术记录的核心构成要素

1、术前基本信息：记录患者年龄、乳腺结节影像学评估结果、结节位置与最大径线，以及穿刺活检病理结论。

2、麻醉与体位：多采用局部浸润麻醉，患者取仰卧位，患侧上肢外展，便于超声探头与穿刺器械操作。

3、影像定位方式：超声引导为常用手段，术中需记录结节距皮肤深度、进针角度及是否采用坐标定位法。

4、穿刺与切除路径：记录穿刺点选择、旋切刀型号、切割次数及刀槽方向调整情况。

5、标本处理：记录标本数量、大小、是否含钙化灶，以及是否送检病理。

6、术中影像确认：记录切除后超声复查有无残留强回声区，必要时补充切割。

7、术后处理：记录切口压迫时间、包扎方式及有无活动性出血。

二、记录中的关键数据要求

国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度要点》（2018年）明确要求，手术记录应在术后24小时内完成，并由术者签名确认。以国内多中心超声引导下真空辅助旋切术的临床统计为例，单次手术平均切割次数为12至18次，完整切除率可达95%以上，该数据来源于《中华超声影像学杂志》2021年刊载的多中心回顾性研究。手术记录中若缺失切割次数与残留评估，则无法支撑术后复诊时的影像对比。

三、术后随访与记录关联

手术记录中标注的结节原始位置、深度及切除范围，是术后3个月、6个月超声复查的对照基准。若记录中未注明是否放置定位夹，复查时难以判断术区是否为原结节位置。病理结果回报后，需将良恶性结论补记于手术记录附页，形成完整诊疗闭环。

四、常见记录缺陷

• 缺少结节距乳头距离与时钟方位描述
• 未记录旋切刀品牌与型号
• 未注明术中超声是否发现残留
• 术后包扎时间与松解时间未记载

常见问题

是。必须包含术前诊断、麻醉方式、穿刺路径、切除范围、标本处理及术中影像定位信息，缺一不可。

由实施手术的术者或第一助手在术后24小时内完成并签名，确保记录与操作一致。

切割次数反映切除彻底程度，与术后残留风险相关，也是复查时判断术区变化的基础数据。

按住院病历管理要求，手术记录归入病历档案，门诊病历保存不少于15年，住院病历不少于30年。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 医疗质量安全核心制度要点. 2018.

[2] 中华医学会超声医学分会. 超声引导下真空辅助乳腺旋切术临床应用专家共识. 中华超声影像学杂志, 2021.

[3] 国家卫生健康委员会. 病历书写基本规范. 2010.