急性心肌梗死和心绞痛的鉴别

急性心肌梗死与心绞痛的鉴别核心在于胸痛持续时间与心肌损伤标志物：心绞痛胸痛通常持续3至15分钟，休息或含服硝酸酯类药物可缓解，心肌损伤标志物不升高；急性心肌梗死胸痛多超过20分钟，休息或含服硝酸酯类药物不能完全缓解，心肌损伤标志物升高。

胸痛持续时间与缓解方式

1、心绞痛：胸痛发作持续时间多为3至15分钟，一般不超过20分钟，停止活动或舌下含服硝酸酯类药物后数分钟内可缓解。

2、急性心肌梗死：胸痛持续时间通常超过20分钟，可达数小时，休息或含服硝酸酯类药物不能完全缓解，需紧急就医。

疼痛性质与诱因

3、心绞痛：疼痛多为压迫感、发闷或紧缩感，常由体力活动、情绪激动、饱餐或寒冷诱发，诱因去除后症状缓解。

4、急性心肌梗死：疼痛程度更剧烈，可呈压榨样、撕裂样，常无明显诱因，安静状态下亦可发作，部分患者伴濒死感。

伴随症状与体征

5、心绞痛：发作时一般无恶心、呕吐、大汗或濒死感，心率可轻度增快，血压可轻度升高，发作间期心电图多无病理性Q波。

6、急性心肌梗死：常伴大汗、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，部分患者出现心律失常、低血压或休克，心电图可见ST段抬高或压低、T波倒置及病理性Q波。

心肌损伤标志物与心电图演变

7、心绞痛：心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶均处于正常范围，心电图可表现为暂时性ST段压低或T波倒置，症状缓解后恢复。

8、急性心肌梗死：心肌肌钙蛋白I或T在发病后3至6小时开始升高，10至24小时达峰值，肌酸激酶同工酶在发病后3至8小时升高，心电图呈现动态演变，包括ST段抬高、T波倒置及病理性Q波形成。

根据《中国心血管健康与疾病报告2022》数据，中国急性心肌梗死患者住院病死率约为4.5%，而心绞痛患者经规范治疗后住院病死率低于0.5%。该报告由中华医学会心血管病学分会发布，2023年刊载于《中华心血管病杂志》。另有《急性心肌梗死诊断和治疗指南》指出，胸痛持续超过20分钟且心肌肌钙蛋白升高是急性心肌梗死诊断的核心依据。该指南由中华医学会心血管病学分会于2019年发布。

危险分层与处理原则

9、心绞痛：稳定型心绞痛患者病情稳定时每天可进行常规活动，按医嘱服用抗血小板药物、他汀类药物及硝酸酯类药物；不稳定型心绞痛需按急性冠脉综合征处理，增加抗凝药物并评估介入治疗指征。

10、急性心肌梗死：需立即启动急救流程，包括吸氧、心电监护、抗血小板及抗凝治疗，并尽快行经皮冠状动脉介入治疗或溶栓治疗，病情稳定者术后每天坚持二级预防用药，调整用药期间需增加随访频率。

急性心肌梗死与心绞痛的鉴别依赖胸痛持续时间、缓解方式、心电图动态演变及心肌损伤标志物检测，胸痛超过20分钟且心肌肌钙蛋白升高者应按急性心肌梗死紧急处理。

常见问题

是。两者均可出现胸痛，但心绞痛胸痛持续时间短，急性心肌梗死胸痛持续时间长且程度更剧烈。

否。胸痛持续15分钟不能完全排除急性心肌梗死，需结合心电图和心肌肌钙蛋白检测结果综合判断。

否。心肌肌钙蛋白正常仅说明无心肌坏死，诊断心绞痛还需结合胸痛特点、心电图改变及冠脉造影结果。

否。心绞痛心电图多为暂时性ST段压低或T波倒置，急性心肌梗死心电图呈动态演变，可出现ST段抬高及病理性Q波。

是。不稳定型心绞痛需按急性冠脉综合征处理，包括抗凝治疗及评估介入治疗指征，防止进展为急性心肌梗死。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心血管健康与疾病报告2022[J]. 中华心血管病杂志, 2023.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2019.

[3] 国家卫生健康委员会. 胸痛中心建设与管理指导原则[S]. 2017.