头骨折蛛网膜下腔出血什么引起的

头部骨折合并蛛网膜下腔出血，最常见原因是外伤导致脑膜血管或脑皮质血管破裂，血液流入蛛网膜下腔；若为自发性，则多与颅内动脉瘤或动静脉畸形破裂有关。头部骨折本身提示外力较强，需尽快完成头颅CT及血管评估。

外伤性因素占多数

1、颅骨骨折直接损伤血管：：骨折线经过脑膜中动脉沟、静脉窦或颅底孔道时，可撕破血管壁，血液进入蛛网膜下腔。凹陷性骨折的骨片可直接刺破皮质血管。

2、加速减速性损伤：：头部在运动中突然停止，脑组织与颅骨相对位移，桥静脉、皮质动脉被牵拉断裂。此类损伤常伴脑挫裂伤，出血范围较广。

3、冲击点与对冲点同时受伤：：外力作用于枕部时，额底与颞极易发生对冲性挫裂，血管破裂后血液流入蛛网膜下腔。骨折部位与出血部位可不一致。

自发性因素需排查

4、颅内动脉瘤破裂：：动脉瘤壁局部薄弱，血压波动时可破裂。据《中国颅内动脉瘤诊疗指南（2021）》数据，动脉瘤性蛛网膜下腔出血占自发性病例的百分之八十五左右。

5、脑动静脉畸形：：畸形血管团结构异常，血流剪切力高，破裂后出血可进入蛛网膜下腔，多见于中青年。

6、其他血管病变：：烟雾病、颅内动脉夹层、凝血功能障碍等也可诱发，但比例较低。

需要完成的检查

7、头颅CT平扫：：发病后六小时内敏感度较高，可显示脑沟、脑池高密度影。CT阴性但高度怀疑时，需结合腰椎穿刺。

8、CT血管成像或数字减影血管造影：：用于判断有无动脉瘤、动静脉畸形或血管损伤。数字减影血管造影仍是血管病变诊断的参考标准。

9、凝血功能与血小板：：排除凝血异常导致的出血，也为后续处理提供依据。

临床观察要点

10、意识状态变化：：伤后持续昏迷或清醒后再次昏迷，提示出血量增加或脑水肿加重。据国家卫生健康委员会发布的《颅脑创伤临床诊疗指南（2019）》，格拉斯哥昏迷评分下降两分以上需立即复查CT。

11、局灶体征：：瞳孔不等大、肢体偏瘫，提示可能形成颅内血肿或脑疝。

12、头痛与颈项强直：：血液刺激脑膜可引起剧烈头痛、恶心呕吐，颈项强直是脑膜刺激征的表现。

头部骨折合并蛛网膜下腔出血的病因需区分外伤性与自发性，前者以骨折撕破血管和加速减速损伤为主，后者需排查动脉瘤与动静脉畸形。头颅CT和血管成像决定后续处理方向，意识、瞳孔、肢体活动变化需连续监测，出现恶化立即复查影像。

常见问题

否。骨折是否引起出血取决于骨折线是否累及血管、外力大小和个体血管条件，部分线性骨折不伴出血。

是。数字减影血管造影可明确有无动脉瘤或动静脉畸形，尤其自发性出血或CT血管成像阴性时更需完成。

外伤性出血复发风险较低，但若存在未处理的动脉瘤或动静脉畸形，再次出血风险明显升高，需针对病因处理。

伤后六小时内首次CT阴性但症状加重者，应在二十四小时内复查；意识评分下降两分以上需立即复查。

血液进入蛛网膜下腔后刺激脑膜和神经根，引起颈部肌肉反射性收缩，表现为颈项强直，属于脑膜刺激征。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 颅脑创伤临床诊疗指南. 2019

[2] 中华医学会神经外科学分会. 中国颅内动脉瘤诊疗指南. 2021

[3] 中华医学会神经病学分会. 中国蛛网膜下腔出血诊治指南. 2019

[4] 王忠诚. 王忠诚神经外科学. 湖北科学技术出版社

[5] 中华神经外科杂志. 颅骨骨折合并颅内出血的临床分析