风湿性心内膜炎主要侵犯的部位是哪里

风湿性心内膜炎主要侵犯心脏瓣膜，其中二尖瓣受累最为常见，其次为主动脉瓣，三尖瓣与肺动脉瓣受累相对少见。病变本质是 A 组乙型溶血性链球菌感染后引发的免疫介导性瓣膜损伤，瓣膜闭锁缘形成疣状赘生物，反复发作可导致瓣膜增厚、变形与功能障碍。

瓣膜受累的具体分布

1、二尖瓣：二尖瓣是风湿性心内膜炎最常侵犯的部位，约占全部受累瓣膜的 65% 至 70%。瓣叶沿闭锁缘出现直径 1 至 3 毫米的灰白色疣状赘生物，单行排列，附着牢固，不易脱落。反复炎症后瓣叶交界处粘连、腱索缩短，最终形成二尖瓣狭窄或关闭不全。

2、主动脉瓣：主动脉瓣受累比例约为 25%。病变多与二尖瓣病变合并存在，单独累及主动脉瓣的情况较少。瓣膜挛缩与钙化可造成主动脉瓣关闭不全，部分病例出现狭窄。

3、三尖瓣与肺动脉瓣：三尖瓣和肺动脉瓣受累在风湿性心内膜炎中占比不足 10%，且多与二尖瓣、主动脉瓣病变同时出现。单纯右心瓣膜受累在成人风湿性心脏病中罕见。

4、心肌与心包：风湿性心内膜炎虽以瓣膜为主要靶点，但风湿热过程可同时累及心肌与心包，分别形成风湿性心肌炎与风湿性心包炎。心肌内可见 Aschoff 小体，心包则表现为纤维素性渗出。

病理与临床数据

根据《内科学》第 9 版记载，风湿性心脏病患者中二尖瓣受累率约为 65% 至 70%，主动脉瓣约为 25%，三尖瓣约为 5%，肺动脉瓣约为 1%。中国医学科学院阜外医院 2019 年发布的心脏瓣膜病流行病学资料显示，风湿性心脏瓣膜病仍是我国瓣膜病的重要病因之一，其中二尖瓣病变占比居首位。病理上，疣状赘生物由血小板、纤维素和坏死瓣膜组织构成，不含细菌，这一特点可与感染性心内膜炎相鉴别。

临床提示

风湿性心内膜炎的瓣膜损害在急性期可无明显杂音，需经超声心动图评估。反复风湿活动会加速瓣膜变形，早期识别链球菌感染并规范处理咽炎，有助于减少瓣膜受累。出现活动后气促、心悸、下肢水肿等表现时，应及时进行心脏超声检查。

常见问题

主要侵犯心脏瓣膜，其中二尖瓣最常见，其次为主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣少见。瓣膜闭锁缘出现疣状赘生物是典型表现。

会。风湿热过程可同时引起风湿性心肌炎，心肌内可见 Aschoff 小体。但瓣膜仍是心内膜炎最突出的受累部位。

否。急性期瓣膜病变较轻时可能无杂音，需依靠超声心动图判断。瓣膜变形加重后才出现典型狭窄或关闭不全杂音。

否。风湿性心内膜炎的赘生物附着牢固，不含细菌，脱落风险低于感染性心内膜炎。但瓣膜变形本身可导致血流动力学异常。

出现链球菌咽炎后持续发热、关节痛、心悸时，应进行心脏超声和风湿指标检查。早期识别有助于减少瓣膜永久损害。

参考资料

[1] 葛均波，徐永健，王辰. 内科学. 第 9 版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 中国医学科学院阜外医院. 中国心脏瓣膜病流行病学资料. 2019.

[3] 中华医学会心血管病学分会. 风湿性心脏病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志.