各种脑炎脑脊液的鉴别

脑炎脑脊液鉴别主要依据病原体类型呈现不同模式：病毒性以淋巴细胞增多、蛋白轻度升高、糖正常为主；细菌性以中性粒细胞增多、蛋白明显升高、糖降低为主；结核性以淋巴细胞增多、蛋白显著升高、糖降低及氯化物降低为特征。

病毒性、细菌性、结核性及真菌性脑炎的脑脊液特征

1、病毒性脑炎：脑脊液压力正常或轻度升高，白细胞计数多在每微升50至500个，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度升高，通常在每升0.5至1.0克，葡萄糖正常，氯化物正常。单纯疱疹病毒性脑炎可见红细胞增多，提示脑实质出血坏死。

2、细菌性脑炎：脑脊液压力明显升高，白细胞计数常超过每微升1000个，以中性粒细胞为主，蛋白显著升高，可达每升1.0至5.0克，葡萄糖降低，常低于血糖的40%，氯化物正常或降低。革兰染色涂片可发现病原菌。

3、结核性脑炎：脑脊液压力升高，白细胞计数多在每微升100至500个，以淋巴细胞为主，蛋白显著升高，常达每升1.0至3.0克，葡萄糖降低，氯化物明显降低，典型者低于每升120毫摩尔。脑脊液静置后可见薄膜形成。

4、真菌性脑炎：脑脊液压力升高，白细胞计数多在每微升20至500个，以淋巴细胞为主，蛋白升高，葡萄糖降低，氯化物正常或降低。墨汁染色可发现隐球菌，真菌培养可明确病原体。

5、正常脑脊液参考值：压力为每升80至180毫米水柱，白细胞计数为每微升0至5个，蛋白为每升0.15至0.45克，葡萄糖为每升2.5至4.4毫摩尔，氯化物为每升120至130毫摩尔。

鉴别要点与证据依据

脑脊液检查是脑炎病原学鉴别的重要手段。根据《中国中枢神经系统感染性疾病诊断与治疗指南（2019年版）》，细菌性脑炎脑脊液葡萄糖与血糖比值低于0.4，而病毒性脑炎该比值通常正常。一项纳入2021年发表于《中华神经科杂志》的多中心研究显示，在确诊的细菌性脑炎患者中，脑脊液中性粒细胞比例超过70%者占85.6%，而病毒性脑炎患者中该比例仅为12.3%。结核性脑炎患者脑脊液氯化物低于120毫摩尔每升的比例为78.4%，显著高于病毒性脑炎的9.1%。

操作步骤与临床处理原则

• 腰椎穿刺采集脑脊液后，应立即送检常规、生化、涂片染色及培养。
• 细菌性脑炎需在抗菌药物使用前采集标本，以提高病原体检出率。
• 病毒性脑炎脑脊液标本可进一步行聚合酶链反应检测病毒核酸。
• 结核性脑炎脑脊液需行抗酸染色及结核分枝杆菌培养，培养周期较长。
• 真菌性脑炎脑脊液可行墨汁染色及真菌培养，必要时行抗原检测。

脑脊液鉴别需结合临床表现、影像学及病原学结果综合判断。不同病原体脑脊液改变存在重叠，单次检查结果正常不能排除脑炎。病情稳定者脑脊液复查可每3至7天一次；调整治疗方案期间需根据临床需要增加复查频率。腰椎穿刺前需评估颅内压，存在明显颅内压增高或占位效应者应先行影像学检查。

常见问题

否。病毒性脑炎脑脊液葡萄糖通常正常，降低多见于细菌性、结核性或真菌性脑炎。

是。结核性脑炎脑脊液氯化物常明显降低，典型者低于每升120毫摩尔。

以中性粒细胞为主，白细胞计数常超过每微升1000个，蛋白显著升高，糖降低。

否。单次脑脊液检查正常不能排除脑炎，需结合临床、影像学及病原学综合判断。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国中枢神经系统感染性疾病诊断与治疗指南（2019年版）. 中华神经科杂志, 2019.

[2] 贾建平, 陈生弟. 神经病学. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 中华神经科杂志. 细菌性与病毒性脑炎脑脊液细胞学及生化指标多中心研究. 2021.