代谢性酸中毒如何诊断

代谢性酸中毒的诊断以动脉血气分析为核心依据，当动脉血碳酸氢根低于22毫摩尔每升、动脉血二氧化碳分压代偿性降低且动脉血pH值低于7.35时即可成立，随后需计算阴离子间隙并寻找病因。

诊断依据

1、动脉血气分析：动脉血pH值低于7.35提示酸血症，碳酸氢根低于22毫摩尔每升是代谢性酸中毒的直接证据，二氧化碳分压代偿性下降至40毫米汞柱以下提示呼吸代偿。若pH值处于7.35至7.45之间而碳酸氢根已降低，则属于代偿性代谢性酸中毒。

2、阴离子间隙计算：阴离子间隙等于钠离子浓度减去氯离子浓度再减去碳酸氢根浓度，正常参考范围为8至16毫摩尔每升。阴离子间隙升高型代谢性酸中毒常见于乳酸酸中毒、酮症酸中毒、尿毒症及外源性酸中毒；阴离子间隙正常型则多见于腹泻、肾小管酸中毒及大量生理盐水输注后。

3、代偿程度评估：根据Winters公式，预计二氧化碳分压等于1.5乘以碳酸氢根浓度加8再加减2。实测二氧化碳分压若高于预计上限，提示合并呼吸性酸中毒；若低于预计下限，提示合并呼吸性碱中毒。该公式不适用于慢性呼吸系统疾病人群。

4、病因排查：测定血乳酸、血酮体、血糖、肾功能及尿pH值。血乳酸超过2毫摩尔每升提示乳酸酸中毒；血酮体阳性伴血糖升高提示糖尿病酮症酸中毒；血肌酐显著升高提示尿毒症性酸中毒；尿pH值持续高于5.5而血碳酸氢根降低，需考虑肾小管酸中毒。

5、严重程度判断：碳酸氢根低于18毫摩尔每升提示中度代谢性酸中毒，低于10毫摩尔每升提示重度。pH值低于7.20时心血管事件风险上升。一项纳入2226例重症监护患者的队列研究显示，入ICU时血乳酸高于4毫摩尔每升者院内死亡率为27.4%，而乳酸正常者仅为6.4%（Critical Care Medicine，2012年）。

6、鉴别诊断：需排除呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒、混合性酸碱失衡。同步检测电解质、动脉血气与静脉血气有助于判断。静脉血气碳酸氢根与动脉血气碳酸氢根差值通常小于2毫摩尔每升，可作为初步筛查。

诊断流程要点

临床怀疑代谢性酸中毒时，应同步采集动脉血气、电解质、乳酸、酮体及肾功能。若阴离子间隙升高，优先排查乳酸、酮体及毒素；若阴离子间隙正常，重点排查消化道碳酸氢根丢失与肾脏酸化功能障碍。血pH值低于7.20或碳酸氢根低于10毫摩尔每升者需紧急处理原发病并评估器官支持指征。

诊断代谢性酸中毒依赖动脉血气确认碳酸氢根降低与pH值下降，结合阴离子间隙及乳酸、酮体、肾功能检查明确病因，代偿公式与尿pH值有助于识别混合失衡及肾小管酸中毒。

常见问题

否。静脉血气碳酸氢根与动脉血气差值通常小于2毫摩尔每升，仅可作为筛查，确诊仍需动脉血气分析。

否。阴离子间隙正常型代谢性酸中毒见于腹泻、肾小管酸中毒及大量生理盐水输注，需结合尿pH值与血钾水平判断。

是。阴离子间隙正常且血碳酸氢根降低时，尿pH值持续高于5.5提示肾小管酸中毒，是病因诊断的关键指标。

血乳酸超过2毫摩尔每升提示乳酸酸中毒，超过4毫摩尔每升与重症患者死亡率升高相关，需紧急处理原发病。

参考资料

[1] 中华医学会重症医学分会. 中国重症患者酸碱失衡诊断与治疗专家共识. 中华内科杂志, 2020.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] Kraut JA, Madias NE. Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management. Nature Reviews Nephrology, 2010.

[4] 国家卫生健康委员会. 临床血气分析操作规范. 北京: 人民卫生出版社, 2019.