腹股沟疝的病程记录如何

腹股沟疝的病程记录应围绕疝块可复性、有无嵌顿及手术恢复情况动态书写，重点记录疝内容物能否回纳、有无压痛及肠梗阻表现。病程记录需体现病情变化与处理依据，而非重复入院记录内容。

腹股沟疝病程记录的核心要素

1、疝块状态描述：记录腹股沟区或阴囊内肿块大小、质地、是否可回纳。可复性疝在平卧或手法推送后消失；难复性疝仅部分回纳；嵌顿疝则无法回纳并伴压痛。此描述应每次记录时更新，而非照抄前次。

2、疼痛与伴随症状：记录局部胀痛、牵拉感或剧痛。出现阵发性腹痛、呕吐、停止排气排便，提示可能肠管嵌顿或绞窄，需紧急处理。无痛性肿块突然增大伴触痛，同样提示嵌顿风险。

3、生命体征与腹部体征：体温、心率、血压变化可反映有无感染或休克。腹部查体需记录有无压痛、反跳痛、肌紧张及肠鸣音变化。肠鸣音亢进伴气过水声提示机械性肠梗阻。

4、手术相关记录：术后病程需记录切口愈合等级、有无红肿渗液、引流管拔除时间及引流量。采用补片无张力修补者，需关注补片相关感染或血清肿。术后早期下床活动时间及疼痛评分亦应记录。

5、辅助检查结果：超声可明确疝内容物性质及血流信号。嵌顿疝患者血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示肠管缺血可能。腹部立位平片见阶梯状液平，支持肠梗阻诊断。

证据与数据

腹股沟疝修补术后复发率与病程记录质量相关。根据《中国腹股沟疝诊疗指南（2021年版）》，成人腹股沟疝修补术后复发率约为1%至3%，嵌顿疝急诊手术术后并发症发生率显著高于择期手术。该指南由中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组发布，强调病程记录应动态反映疝块可复性变化及嵌顿征象。

总结与提示

病程记录应逐次反映疝块可复性、疼痛性质及腹部体征演变，术后重点记录切口与补片情况。嵌顿或绞窄征象出现时，需在病程中明确记录并注明处理时限。

常见问题

是。每次记录应描述疝块大小、质地及可复性，动态对比才能判断病情进展，不能仅写“同前”。

重点记录疝块无法回纳、局部压痛、腹痛呕吐及肠鸣音变化，并注明是否出现血运障碍征象。

需关注切口感染、血清肿、补片排异及阴囊水肿，记录引流液性状和量，以及疼痛评分变化。

否。该表述过于笼统，需具体记录切口愈合等级、有无渗液、疼痛评分及活动情况。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组. 中国腹股沟疝诊疗指南（2021年版）. 中华外科杂志, 2021.

[2] 陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 外科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 吴孟超, 吴在德. 黄家驷外科学. 第7版. 北京: 人民卫生出版社, 2008.