急性重症胆管炎是什么

急性重症胆管炎是胆道系统发生急性梗阻并继发严重化脓性感染、可迅速引起脓毒症和多器官功能衰竭的危重急症，属于急性胆管炎中最严重的类型，需要紧急解除胆道梗阻并给予抗感染治疗。

胆道梗阻是核心启动因素

1、梗阻部位与病因：胆总管结石是最常见原因，其次为胆道良性狭窄、胆道肿瘤、十二指肠乳头狭窄等。梗阻导致胆汁排出受阻，胆管内压力升高，细菌大量繁殖。

2、感染途径：肠道细菌经十二指肠乳头逆行进入胆道，或经门静脉系统进入胆道，常见致病菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌属等。

3、病理生理级联：胆管内压力超过2.45千帕时，细菌及内毒素可经毛细胆管-肝窦反流进入血液循环，触发全身炎症反应综合征，进而发展为脓毒性休克和多器官功能障碍。

识别典型表现

1、腹痛：多位于右上腹或剑突下，呈持续性胀痛或绞痛，可向右肩背部放射。

2、寒战高热：体温常超过39摄氏度，伴寒战，提示菌血症或脓毒症。

3、黄疸：皮肤、巩膜黄染，尿色加深，粪便颜色变浅。

4、意识改变：出现嗜睡、烦躁、谵妄甚至昏迷，反映中枢神经系统受累。

5、休克表现：血压下降、心率增快、皮肤湿冷、尿量减少。

上述五项合称Reynolds五联征，是急性重症胆管炎的典型临床标志。部分老年患者或免疫功能低下者表现不典型，可能仅以意识改变或低血压为首发症状。

诊断依据

1、实验室检查：白细胞计数显著升高或降低，降钙素原升高，总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高，可伴代谢性酸中毒和凝血功能异常。

2、影像学检查：腹部超声可作为初筛手段，观察胆管扩张和结石；磁共振胰胆管成像可清晰显示梗阻部位和原因；计算机断层扫描有助于评估腹腔感染和器官灌注情况。

3、诊断标准：依据《东京指南2018》标准，疑似诊断需具备胆道感染证据加全身炎症表现，确诊需影像学证实胆道梗阻或病原学证据。

治疗原则

1、抗感染治疗：早期经验性使用广谱抗菌药物，覆盖革兰阴性菌和厌氧菌，后续根据药敏结果调整。

2、胆道引流：急诊内镜下逆行胰胆管造影加鼻胆管引流或支架置入是首选减压方式；不具备内镜条件时，可考虑经皮经肝穿刺胆管引流。

3、器官支持：液体复苏、血管活性药物维持血压、呼吸支持、肾脏替代治疗等。

4、病因处理：待病情稳定后，针对结石、狭窄或肿瘤等病因进行确定性治疗。

预后与风险

急性重症胆管炎病死率在6%至20%之间，合并脓毒性休克者病死率可超过30%。早期识别和及时胆道引流是改善预后的关键。延误诊断或引流不充分者，病死率显著升高。

急性重症胆管炎是胆道梗阻合并严重感染导致的危重急症，早期识别Reynolds五联征并紧急胆道引流是降低病死率的核心环节。

常见问题

部分可以。及时治疗胆总管结石、胆道狭窄等基础疾病，定期复查胆道情况，有助于降低发病风险。已确诊胆道疾病者应遵医嘱随访。

急性重症胆管炎在普通胆管炎基础上出现休克和意识改变，病情更危重，病死率更高，需要紧急胆道引流和器官支持治疗，而普通胆管炎经抗感染治疗多可缓解。

不一定。首选内镜下胆道引流或经皮经肝穿刺胆管引流，创伤较小。若引流失败或存在胆道穿孔、脓肿等并发症，可能需要外科手术处理。

可能复发。若病因未彻底解除，如结石残留、胆道狭窄未处理，复发风险较高。治愈后应针对病因治疗并定期随访胆道影像学检查。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版). 中华消化外科杂志, 2021.

[2] 日本肝胆胰外科学会. 东京指南2018: 急性胆管炎和胆囊炎诊疗指南. 2018.

[3] 陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 外科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 葛均波, 徐克成. 实用内科学. 第16版. 北京: 人民卫生出版社, 2022.