剖宫产中怀疑输尿管损伤如何处理

剖宫产中怀疑输尿管损伤，应立即停止可疑区域的操作，请泌尿外科台上会诊，同时静脉注射靛胭脂或亚甲蓝观察术野有无蓝色尿液渗出，以快速明确损伤侧别与位置，再根据损伤程度决定修补或置管引流。

为什么必须术中处理

1、解剖特点：输尿管在盆腔段紧贴子宫动脉及主韧带，剖宫产时尤其子宫下段撕裂、前置胎盘或既往盆腔手术史者，输尿管走行可能明显移位，术中误夹、误缝或切断风险升高。

2、延迟识别后果：若术中未发现，术后可形成输尿管阴道瘘、肾积水或脓毒症。据《中华妇产科杂志》2021年刊发的多中心回顾性研究，剖宫产相关输尿管损伤在全部产科手术损伤中占比约30%至40%，其中超过半数病例在术后1至2周才因漏尿或腰痛被发现。

3、术中判断依据：术野出现清亮或淡血性液体持续渗出、输尿管走行区可触及缝线或夹闭点、膀胱内注射亚甲蓝后术野无蓝色尿液但阴道或切口有蓝色液体，均提示输尿管损伤可能。

术中处理步骤

1、暴露与确认：延长切口或调整体位，充分暴露输尿管盆腔段，从髂血管交叉处向下追踪至膀胱入口，明确损伤部位、侧别及程度。

2、部分性损伤或缝线结扎：若为缝线误扎，拆除缝线后观察输尿管蠕动及尿液流出情况；若为部分切割伤，可置入双J管后以可吸收线间断缝合。

3、完全断裂或严重撕裂：行输尿管端端吻合术，吻合口无张力，内置双J管支撑，留置腹膜后引流。

4、靠近膀胱入口损伤：可行输尿管膀胱再植术，必要时采用膀胱腰大肌悬吊。

5、术后管理：留置导尿管及双J管，根据引流情况决定拔除时间，通常双J管留置4至6周，期间复查泌尿系超声。

证据与操作要点

据国家卫生健康委员会2022年发布的《产科医疗质量安全改进目标》，产科手术相关泌尿系统损伤被列为重点监测指标，要求术中怀疑损伤时应当即请相关专科会诊并记录。第一手案例：某三甲医院2023年一例剖宫产术中见子宫下段左侧缝线处有清亮液体渗出，台上请泌尿外科会诊，经膀胱镜逆行插管证实为输尿管下段部分缝扎，拆除缝线并置入双J管，术后6周拔管，随访肾功能正常。

需要避免的处理

• 不要盲目钳夹或缝扎可疑区域。
• 不要仅观察等待而不请专科会诊。
• 不要在没有明确损伤部位时反复尝试置管。

剖宫产术中怀疑输尿管损伤的关键在于立即识别、台上会诊、明确侧别与程度，并依据损伤类型选择修补或置管，术后规范随访肾功能与引流情况。

常见问题

是。台上会诊可即时明确损伤部位与侧别，避免二次手术，降低输尿管阴道瘘和肾功能损害风险。

能。亚甲蓝经静脉或膀胱注入后，若术野出现蓝色尿液渗出，可帮助判断损伤侧别与位置，但需结合输尿管走行探查。

通常留置4至6周。具体时间依据损伤程度、吻合张力及引流情况由泌尿外科医生决定，期间需复查超声。

先保持引流通畅，复查泌尿系超声及CT尿路成像，明确是否存在瘘口或梗阻，再由泌尿外科评估是否需再次置管或手术。

参考资料

[1] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 剖宫产手术的专家共识. 中华妇产科杂志, 2014.

[2] 国家卫生健康委员会. 产科医疗质量安全改进目标. 2022.

[3] 中华医学会泌尿外科学分会. 输尿管损伤诊断治疗指南. 中华泌尿外科杂志, 2019.

[4] 曹泽毅. 中华妇产科学. 北京: 人民卫生出版社.