双肺非小细胞肺癌该如何治疗

双肺非小细胞肺癌的治疗需依据病理分期、基因检测与免疫标志物结果制定个体化综合方案，早期以手术切除为主，局部晚期采用同步放化疗联合免疫巩固，晚期则以靶向或免疫治疗为核心。

分期决定治疗路径

1、早期（Ⅰ至Ⅱ期）：首选解剖性肺叶切除加系统性淋巴结清扫，部分不能耐受手术者可采用立体定向放射治疗，五年生存率可达百分之六十至八十。

2、局部晚期（Ⅲ期）：不可切除者采用同步放化疗后行免疫巩固治疗，PACIFIC研究显示度伐利尤单抗巩固治疗使Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌中位无进展生存期从5.6个月延长至16.8个月（2017年《新英格兰医学杂志》）。

3、晚期（Ⅳ期）：以全身治疗为主，根据驱动基因与免疫标志物分层选择方案。

分子分型指导用药方向

1、EGFR突变阳性：一线可选择奥希替尼等第三代酪氨酸激酶抑制剂，FLAURA研究显示其中位无进展生存期为18.9个月（2018年《新英格兰医学杂志》）。

2、ALK融合阳性：可选择阿来替尼等间变性淋巴瘤激酶抑制剂，中位无进展生存期可达34.8个月（2017年《新英格兰医学杂志》）。

3、ROS1融合阳性：可选择克唑替尼或恩曲替尼等抑制剂。

4、驱动基因阴性：若程序性死亡配体1表达≥百分之五十，可单药使用帕博利珠单抗；表达低于百分之五十者采用免疫联合化疗。

双肺多发病灶的特殊处理

1、同侧不同肺叶的多个病灶：若为同一病理类型且可完全切除，可考虑肺叶切除联合亚肺叶切除。

2、双侧肺叶均有病灶：需评估是否为多原发肺癌或肺内转移，多原发肺癌分别独立分期，每个病灶按对应分期处理原则执行。

3、弥漫性双肺病灶：通常属于晚期，以全身药物治疗为主，局部放疗可用于缓解症状。

治疗前必须完成的评估

1、病理确诊：通过支气管镜、经皮肺穿刺或手术标本获取组织，明确非小细胞肺癌亚型。

2、分期检查：胸部与上腹部增强计算机断层扫描、头颅磁共振成像、全身正电子发射断层扫描。

3、分子检测：至少包含表皮生长因子受体、间变性淋巴瘤激酶、ROS1、程序性死亡配体1表达。

4、体能状态评分：采用美国东部肿瘤协作组评分标准，0至1分者可耐受联合治疗，2分者需调整方案强度。

中国临床肿瘤学会发布的《非小细胞肺癌诊疗指南》建议，所有晚期非小细胞肺癌患者在开始治疗前应完成驱动基因与免疫标志物检测，以指导一线治疗选择。

治疗方案需在胸外科、肿瘤内科、放疗科与病理科共同参与的多学科诊疗模式下确定。治疗过程中应定期评估疗效与不良反应，根据病情变化及时调整策略。

常见问题

部分可以。同侧不同肺叶且可完全切除的病灶适合手术，双侧弥漫性病灶通常属于晚期，以药物治疗为主，需胸外科评估后决定。

是。所有晚期非小细胞肺癌患者均应完成表皮生长因子受体、间变性淋巴瘤激酶、ROS1及程序性死亡配体1检测，以指导靶向或免疫治疗选择。

局部晚期不可切除者采用同步放化疗联合免疫巩固；晚期驱动基因阳性者用靶向药物，阴性者用免疫联合化疗，具体由多学科团队制定。

需完成病理确诊、胸部与上腹部增强计算机断层扫描、头颅磁共振成像、全身正电子发射断层扫描及分子检测，同时评估体能状态评分。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 非小细胞肺癌诊疗指南. 人民卫生出版社.

[2] Antonia SJ, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2017.

[3] Soria JC, et al. Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2018.

[4] Peters S, et al. Alectinib versus Crizotinib in Untreated ALK-Positive Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2017.

[5] 国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗规范. 2022年版.