微血管性心绞痛的诊断标准是什么

微血管性心绞痛的确诊需同时满足心肌缺血证据、冠状动脉微血管功能障碍客观依据，并排除冠状动脉痉挛及大血管狭窄。临床通常采用有创冠状动脉功能学检测作为诊断依据，冠状动脉血流储备分数低于2.0即可判定微血管功能障碍。

诊断核心要素

1、心肌缺血证据：存在劳力性胸痛症状，或负荷试验中出现心电图ST段压低、心肌灌注缺损等可逆性缺血改变，且缺血范围与症状相关。

2、冠状动脉大血管正常：冠状动脉造影显示心外膜下主要血管狭窄程度小于50%，排除阻塞性冠状动脉疾病。

3、微血管功能异常客观证据：有创检测中冠状动脉血流储备分数低于2.0，或乙酰胆碱激发试验阴性而腺苷激发试验阳性，提示微血管舒张功能受损。

4、排除冠状动脉痉挛：乙酰胆碱激发试验未诱发心外膜下血管痉挛，或痉挛可被硝酸酯类药物缓解，以区分血管痉挛性心绞痛。

5、排除其他心肌病：超声心动图排除肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等可导致类似症状的结构性心脏病。

功能学检测方法

• 冠状动脉血流储备分数：通过压力导丝或多普勒血流导丝测量，腺苷诱导最大充血状态下血流储备分数低于2.0为异常。一项纳入超过1200例患者的国际多中心研究显示，非阻塞性冠状动脉疾病患者中约50%存在冠状动脉微血管功能障碍，该数据来源于2020年《欧洲心脏杂志》发表的CorMicA研究。
• 微循环阻力指数：微循环阻力指数高于25提示微血管功能障碍，该指标不受心外膜狭窄影响，可重复性较好。
• 乙酰胆碱激发试验：用于排除血管痉挛，若诱发胸痛及心电图缺血改变但无大血管痉挛，则支持微血管性心绞痛诊断。

临床诊断路径

对于有典型劳力性胸痛、冠状动脉造影正常或接近正常的患者，首先进行负荷心电图或负荷心脏磁共振检查，若存在可逆性缺血证据，则进一步行有创冠状动脉功能学检测。若冠状动脉血流储备分数低于2.0且乙酰胆碱激发试验阴性，可确诊微血管性心绞痛。2020年欧洲心脏病学会《非阻塞性冠状动脉疾病管理指南》推荐，对疑似微血管性心绞痛患者应进行有创功能学评估，以明确诊断并指导治疗。

鉴别要点

微血管性心绞痛需与血管痉挛性心绞痛、心肌桥、冠状动脉慢血流现象鉴别。血管痉挛性心绞痛乙酰胆碱激发试验阳性，而微血管性心绞痛乙酰胆碱激发试验通常阴性。冠状动脉慢血流现象指造影剂充盈延迟，但冠状动脉血流储备分数可能正常，需结合微循环阻力指数判断。

核心诊断依据为心肌缺血证据、冠状动脉大血管正常及微血管功能障碍客观指标，三者缺一不可。临床疑诊时，应尽早完成有创功能学检测以明确诊断。

常见问题

是。确诊需冠状动脉血流储备分数或微循环阻力指数等有创功能学检测，无创检查仅用于筛查缺血证据，不能直接确诊微血管功能障碍。

冠状动脉造影仅显示心外膜大血管，微血管性心绞痛病变位于直径小于500微米的微血管，造影无法显示，需功能学检测评估微循环。

乙酰胆碱激发试验可鉴别。血管痉挛性心绞痛该试验阳性，微血管性心绞痛通常阴性，而腺苷激发试验阳性提示微血管功能障碍。

低于2.0。该阈值基于腺苷诱导最大充血状态下的压力导丝或多普勒血流导丝测量，是诊断微血管功能障碍的常用标准。

参考资料

[1] 2020年欧洲心脏病学会非阻塞性冠状动脉疾病管理指南

[2] CorMicA研究，欧洲心脏杂志，2020年

[3] 中华医学会心血管病学分会微血管性心绞痛诊断与治疗专家共识