晚期肺鳞癌患者pd-l1高表达该如何处理

晚期肺鳞癌患者若程序性死亡配体1高表达，一线标准处理是采用免疫检查点抑制剂单药治疗，而非传统含铂双药化疗。该策略基于多项三期临床试验，已成为国内外指南推荐的首选方案。

免疫单药治疗的循证依据

1、关键研究数据：KEYNOTE-024研究（2016年发表于《新英格兰医学杂志》）显示，在程序性死亡配体1表达≥50%的晚期非小细胞肺癌患者中，帕博利珠单抗单药组的中位无进展生存期为10.3个月，而含铂化疗组仅为6.0个月；总生存期方面，免疫单药组为30.0个月，化疗组为14.2个月。该研究纳入的肺鳞癌亚组同样获益。

2、指南推荐：美国国家综合癌症网络非小细胞肺癌临床实践指南（2024年第3版）将程序性死亡配体1表达≥50%的晚期肺鳞癌一线治疗列为免疫单药优选方案，证据级别为1类。

3、中国获批情况：国家药品监督管理局已批准帕博利珠单抗、替雷利珠单抗等用于程序性死亡配体1高表达晚期肺鳞癌一线单药治疗，具体表达阈值需依据不同药物说明书判定。

临床操作要点

1、检测确认：程序性死亡配体1表达水平需经病理组织或细胞学标本检测，采用免疫组化方法，由具备资质的病理科完成。血液标本检测结果不可直接用于指导一线免疫单药决策。

2、排除禁忌：活动性自身免疫性疾病、间质性肺病、需全身性免疫抑制治疗者，不适宜接受免疫检查点抑制剂单药治疗，需由肿瘤科医师评估。

3、治疗前评估：基线需完成甲状腺功能、肝肾功能、心肌酶谱、垂体激素等检查，作为后续免疫相关不良反应监测的对照。

4、疗效评估：每6至8周进行影像学复查，采用实体瘤疗效评价标准1.1版判断。若出现疾病进展，需区分真性进展与假性进展，必要时行活检确认。

5、不良反应管理：免疫相关不良反应可累及皮肤、结肠、肝脏、肺、内分泌腺等。1级不良反应通常继续用药并密切监测；2级需暂停给药并考虑局部或全身糖皮质激素治疗；3至4级需永久停用并给予高剂量糖皮质激素，具体方案由肿瘤科医师制定。

特殊情形处理

1、程序性死亡配体1表达在1%至49%之间：不推荐免疫单药，标准方案为免疫联合含铂化疗，具体联合药物依据国家药品监督管理局批准适应证选择。

2、驱动基因阳性：肺鳞癌中表皮生长因子受体突变、间变性淋巴瘤激酶融合等驱动基因阳性率低，若检出，优先采用相应靶向治疗。

3、体能状态评分2分及以上：免疫单药或联合化疗需谨慎评估获益风险比，由多学科团队讨论决定。

程序性死亡配体1高表达晚期肺鳞癌一线应优先选择免疫检查点抑制剂单药，治疗全程需监测免疫相关不良反应并按分级处理。

常见问题

是。程序性死亡配体1表达≥50%时，一线可单用免疫检查点抑制剂，无需联合含铂化疗，该方案已获国内外指南推荐。

需完成程序性死亡配体1免疫组化检测、甲状腺功能、肝肾功能、心肌酶谱、垂体激素及影像学基线评估，排除活动性自身免疫病。

1级皮疹可继续用药并外用润肤剂；2级需暂停免疫治疗并口服或外用糖皮质激素；3至4级应永久停药并静脉给予高剂量激素。

通常每6至8周复查影像学，采用实体瘤疗效评价标准1.1版评估；若怀疑假性进展，需缩短间隔或行活检确认。

程序性死亡配体1表达≥50%者，免疫单药总生存期优于化疗，且不良反应更少；联合化疗未显示额外生存优势，故单药为优选。

参考资料

[1] Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2016;375(19):1823-1833.

[2] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. Version 3.2024. Fort Washington: NCCN; 2024.

[3] 国家药品监督管理局. 帕博利珠单抗注射液说明书. 2023.

[4] 国家药品监督管理局. 替雷利珠单抗注射液说明书. 2023.

[5] 中国临床肿瘤学会. 免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南. 2023.