如何诊断黄疸

黄疸的诊断以血清胆红素水平为核心依据，结合临床表现、实验室检查与影像学检查综合判断。成人血清总胆红素超过17.1微摩尔每升即可判定为黄疸，其中17.1至34.2微摩尔每升为隐性黄疸，超过34.2微摩尔每升出现肉眼可见的巩膜与皮肤黄染。

诊断依据与分层判断

1、临床表现识别：观察巩膜、皮肤、尿液与粪便颜色变化。溶血性黄疸尿液呈酱油色或浓茶色，粪便颜色加深；肝细胞性黄疸尿色加深而粪便颜色变浅；梗阻性黄疸粪便呈陶土色，尿液呈深黄色，伴皮肤瘙痒。

2、血清胆红素测定：总胆红素17.1至34.2微摩尔每升为隐性黄疸，34.2至171微摩尔每升为轻度黄疸，171至342微摩尔每升为中度黄疸，超过342微摩尔每升为重度黄疸。同时测定直接胆红素与间接胆红素比例，直接胆红素占总胆红素比例超过50%提示梗阻性或肝细胞性黄疸，低于20%提示溶血性黄疸。

3、尿常规与尿胆原检测：尿胆红素阳性多见于肝细胞性与梗阻性黄疸，尿胆原明显升高多见于溶血性黄疸，尿胆原减少或缺如多见于完全性梗阻性黄疸。

4、肝功能与病因筛查：检测丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、白蛋白及凝血酶原时间。转氨酶显著升高提示肝细胞损伤，碱性磷酸酶与γ-谷氨酰转肽酶同步升高提示胆道梗阻。病毒性肝炎标志物、自身免疫抗体、铜蓝蛋白等用于明确病因。

5、影像学检查：腹部超声作为首选筛查手段，可判断肝内外胆管扩张情况。肝内胆管扩张提示梗阻部位在肝门以上，肝外胆管扩张提示梗阻在胆总管。计算机断层扫描与磁共振胰胆管成像用于进一步明确梗阻部位与性质。疑似溶血性黄疸时行网织红细胞计数与骨髓穿刺检查。

6、鉴别诊断路径：根据直接胆红素占比、尿胆红素、尿胆原及影像学结果，将黄疸分为溶血性、肝细胞性与梗阻性三类。溶血性黄疸以间接胆红素升高为主，网织红细胞比例升高。肝细胞性黄疸转氨酶明显异常。梗阻性黄疸以直接胆红素升高为主，影像学可见胆管扩张。据《中华内科杂志》2021年发布的黄疸诊断与治疗专家共识，该分层路径可覆盖临床绝大多数黄疸病例。

需要关注的特殊情况

新生儿黄疸需按日龄、胎龄及高危因素评估，出生后24小时内出现黄疸属于病理性黄疸，需立即排查溶血性疾病与感染。妊娠期黄疸需警惕妊娠期急性脂肪肝与HELLP综合征。老年人无痛性黄疸需优先排除胰头癌与胆管癌。

黄疸的诊断核心在于明确胆红素升高类型与病因分类，依据血清胆红素水平、直接与间接胆红素比例、尿常规及影像学结果进行综合判断，避免仅凭单一指标作出判断。

常见问题

是。血清胆红素测定是判定黄疸及分型的核心依据，不抽血无法准确判断胆红素升高程度与直接胆红素占比，也无法区分溶血性、肝细胞性与梗阻性黄疸。

否。球结膜下脂肪沉积、服用某些药物如米帕林等也可引起巩膜黄染，需通过血清胆红素测定确认。若总胆红素正常，则不属于黄疸。

腹部超声为首选筛查，可判断胆管是否扩张。必要时行计算机断层扫描或磁共振胰胆管成像，明确梗阻部位与性质，辅助制定后续处理方案。

出生后24小时内出现黄疸、足月儿总胆红素超过220.5微摩尔每升、早产儿超过256.5微摩尔每升，或黄疸持续超过两周未消退，均需立即就医评估。

否。尿常规可提供尿胆红素与尿胆原线索，但无法替代血清胆红素测定与影像学检查。确诊黄疸类型需结合血液生化与影像学结果综合判断。

参考资料

[1] 中华医学会内科学分会. 黄疸诊断与治疗专家共识. 中华内科杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识. 中华儿科杂志, 2014.

[4] 国家卫生健康委员会. 新生儿黄疸诊疗规范. 北京: 国家卫生健康委员会, 2019.