心内膜炎的诊断标准

感染性心内膜炎的诊断目前主要采用修订版杜克标准，该标准将诊断依据分为主要标准和次要标准，满足2项主要标准、1项主要标准加3项次要标准或5项次要标准即可确诊。血培养阳性和超声心动图发现赘生物是核心确诊依据。

主要标准的具体内容

1、血培养阳性：2次独立血培养检出典型微生物，如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，或持续血培养阳性定义为间隔12小时以上的2次阳性，或3次以上全部阳性且首次与末次间隔至少1小时。

2、心内膜受累证据：超声心动图发现赘生物、脓肿、人工瓣膜新发裂开，或新出现瓣膜反流。经胸超声心动图对赘生物检出率约为60%至70%，经食管超声心动图可将灵敏度提升至90%以上，据《中华心血管病杂志》2020年发布的感染性心内膜炎诊断和治疗指南，经食管超声心动图被推荐用于人工瓣膜疑似心内膜炎及经胸超声心动图阴性但临床高度怀疑的病例。

次要标准的具体内容

1、易感因素：存在基础心脏病，如既往心内膜炎、瓣膜病、先天性心脏病，或静脉药物滥用史。

2、发热：体温超过38摄氏度。

3、血管征象：主要动脉栓塞、化脓性肺栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害。

4、免疫征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性。

5、微生物证据：血培养阳性但不符合主要标准，或与感染性心内膜炎相符的血清学证据。

确诊与疑诊的判定规则

• 确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准加3项次要标准，或5项次要标准。
• 疑诊：满足1项主要标准加1项次要标准，或3项次要标准。
• 排除：有明确其他诊断解释临床表现，或抗生素治疗4天内症状缓解，或手术及尸检未发现感染性心内膜炎证据。

临床需注意的特殊情况

血培养阴性者约占感染性心内膜炎的5%至10%，多见于先前使用抗生素、真菌感染或营养变异型链球菌感染。此类病例需结合超声心动图及临床综合判断。人工瓣膜心内膜炎的诊断阈值更低，术后1年内出现发热伴新杂音需高度警惕。据中国医学科学院阜外医院2019年发表于《中国循环杂志》的单中心回顾性研究，纳入的412例感染性心内膜炎患者中，血培养阳性率为78.6%，最常见病原体为草绿色链球菌，占34.2%。

感染性心内膜炎诊断依赖血培养与超声心动图双项核心证据，修订版杜克标准为临床提供规范化判定框架，疑似病例应尽早完成血培养采集与超声心动图检查。

常见问题

是，通常需在抗生素使用前采集2至3次独立血培养，间隔至少1小时，以提高病原体检出率并满足主要标准判定要求。

否，经胸超声心动图灵敏度约60%至70%，阴性结果不能排除诊断，临床高度怀疑时需进一步行经食管超声心动图检查。

是，满足2项主要标准，或1项主要标准加3项次要标准，或5项次要标准即可确诊，需由临床医师综合评估。

是，均采用修订版杜克标准，但人工瓣膜术后1年内发热伴新杂音者诊断阈值更低，需更积极行经食管超声心动图。

是，约5%至10%病例血培养阴性，可依据超声心动图发现赘生物等主要标准及次要标准综合判定，不可仅凭血培养阴性排除。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 感染性心内膜炎诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2020.

[2] 中国医学科学院阜外医院. 感染性心内膜炎单中心回顾性研究. 中国循环杂志, 2019.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 王辰, 詹庆元. 呼吸病学. 人民卫生出版社.