怎么诊断痛风

痛风诊断的金标准是在关节液或痛风石中发现单钠尿酸盐结晶，同时结合典型临床表现、血尿酸水平及影像学检查综合判断。无症状高尿酸血症不等于痛风，需由医生完成鉴别。

诊断依据

1、关节液检查：偏振光显微镜下发现针状、 negatively birefringent 的单钠尿酸盐结晶，是确诊痛风的直接证据。该检查有创，但特异性接近100%。

2、典型临床表现：第一跖趾关节、踝关节或膝关节突发红肿热痛，24小时内达高峰，7至14天可自行缓解。反复发作后累及多关节。

3、血尿酸检测：男性高于420微摩尔每升、女性高于360微摩尔每升提示高尿酸血症。但急性发作期血尿酸可正常，单次正常不能排除痛风。

4、影像学检查：超声可见双轨征，双能CT可识别尿酸盐沉积。X线晚期可见穿凿样骨质破坏。2022年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南推荐超声和双能CT用于不典型病例。

5、鉴别诊断：需排除化脓性关节炎、焦磷酸钙沉积病、反应性关节炎。关节液培养和晶体分析是区分关键。

2019年中华医学会内分泌学分会发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》指出，中国痛风患病率为1%至3%，高尿酸血症患病率为13.3%。该指南强调，关节液晶体分析是诊断痛风的参考标准。另据2020年《新英格兰医学杂志》一项纳入512例患者的队列研究，双能CT诊断痛风的敏感度为87%，特异度为84%。

诊断流程

• 第一步：评估关节症状是否符合典型痛风发作模式。
• 第二步：检测血尿酸，但急性期阴性不能排除。
• 第三步：关节超声或双能CT寻找尿酸盐沉积证据。
• 第四步：条件允许时行关节穿刺，偏振光显微镜确认结晶。
• 第五步：排除感染、假性痛风等其他晶体性关节病。

常见误区

• 血尿酸正常即可排除痛风：急性期约三分之一患者血尿酸正常。
• 仅凭关节痛即可诊断：需与蜂窝织炎、创伤性关节炎区分。
• 高尿酸血症即痛风：仅约10%高尿酸血症者最终发展为痛风。

结语

确诊痛风依赖关节液结晶证据，结合症状、血尿酸和影像学综合判断，不可仅凭单一指标下诊断。

常见问题

否。急性发作期约三分之一患者血尿酸处于正常范围，单次正常不能排除痛风，需结合关节液结晶或影像学证据。

否。典型病例可依据临床表现、血尿酸和超声诊断。但关节液发现尿酸盐结晶是确诊依据，不典型病例建议穿刺。

否。双能CT敏感度和特异度均较高，但存在假阳性，需结合临床。确诊仍以关节液结晶为准。

两者症状相似，但假性痛风由焦磷酸钙结晶引起，关节液偏振光显微镜下呈菱形、弱正双折射，与痛风针状负双折射结晶不同。

参考资料

[1] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 2020.

[2] 中华医学会风湿病学分会. 2016中国痛风诊疗指南. 中华内科杂志, 2016.

[3] Neogi T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 2020.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学(第9版). 人民卫生出版社, 2018.