心绞痛该如何确诊

心绞痛的确诊需结合症状特征、心电图、心脏超声、冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影等检查综合判断，其中冠状动脉造影是诊断冠状动脉狭窄所致心绞痛的重要参考标准。

心绞痛确诊的主要依据

1、症状评估：典型心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性闷痛，常由体力活动或情绪激动诱发，持续约3至5分钟，休息或含服硝酸酯类药物后可缓解。若疼痛持续超过20分钟且不缓解，需警惕急性心肌梗死。

2、静息心电图：约50%的稳定型心绞痛患者在非发作期心电图可完全正常，因此心电图正常不能排除心绞痛。若在胸痛发作时记录到ST段压低或T波倒置，则支持心肌缺血的判断。

3、动态心电图：适用于症状发作不频繁或无法在发作时及时完成心电图检查的情况，可连续记录24至48小时心电活动，捕捉发作时的心肌缺血改变。

4、心脏超声：可评估心脏结构、室壁运动及射血分数。若在负荷状态下出现局部室壁运动异常，提示存在心肌缺血。根据《中国心血管病报告》数据，我国冠心病患者约1100万，其中相当比例以心绞痛为首发表现。

5、冠状动脉CT血管成像：对排除冠状动脉狭窄具有较高阴性预测值，适用于低至中等风险人群的筛查。若结果显示冠状动脉无明显狭窄，则心绞痛由冠状动脉狭窄引起的可能性较低。

6、冠状动脉造影：通过注入对比剂直接显示冠状动脉管腔狭窄程度，是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的参考标准。一般当管腔狭窄超过50%时，才可能引起运动负荷下的心肌缺血；狭窄超过70%时，静息状态下也可能出现心肌缺血表现。

7、负荷试验：包括运动平板试验、药物负荷超声心动图等。运动平板试验中，若出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1毫伏，并持续2分钟以上，或诱发典型胸痛，则判定为阳性，提示心肌缺血。

8、实验室检查：肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等指标用于排除急性心肌梗死。血脂、血糖、同型半胱氨酸等用于评估冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素。

需要关注的特殊情况

部分患者，尤其是老年人和糖尿病患者，心绞痛症状可不典型，仅表现为胸闷、气短、乏力或上腹部不适。此类人群若存在多个危险因素，应尽早完成冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影检查。

常见问题

否。约50%的稳定型心绞痛患者在非发作期心电图可完全正常，需结合症状、负荷试验或冠状动脉CT血管成像进一步评估。

否。冠状动脉造影是重要参考标准，但并非所有患者均需进行。低风险人群可先完成冠状动脉CT血管成像或负荷试验。

是。肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶用于排除急性心肌梗死，血脂和血糖用于评估冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素。

胸痛持续超过20分钟且休息或含服硝酸酯类药物后不缓解，需立即就医排除急性心肌梗死。

一般管腔狭窄超过50%时，运动负荷下可能引起心肌缺血；狭窄超过70%时，静息状态下也可能出现心肌缺血表现。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018.

[2] 国家心血管病中心. 中国心血管病报告. 中国大百科全书出版社, 2022.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社, 第九版.

[4] 霍勇, 高炜. 冠心病介入治疗学. 人民卫生出版社, 2020.