如何确诊心绞痛

心绞痛的确诊不能仅凭胸痛症状，需结合症状特征、心电图、负荷试验或冠状动脉影像学检查综合判断，其中冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的参考标准之一。

心绞痛确诊的核心路径

1、症状评估：典型心绞痛表现为胸骨后压榨性不适，持续3至5分钟，多在体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸酯类药物后数分钟内缓解。若胸痛持续超过20分钟且不缓解，需警惕急性心肌梗死，应紧急就医。

2、静息心电图：所有疑似心绞痛者均需完成12导联静息心电图。约50%的慢性稳定性心绞痛患者静息心电图可完全正常，因此心电图正常不能排除心绞痛。若发现ST段压低、T波倒置或病理性Q波，提示心肌缺血或既往心肌梗死。

3、负荷试验：包括运动平板试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像。运动平板试验在可运动患者中应用广泛，阳性标准为运动中出现典型胸痛伴ST段水平型或下斜型压低≥0.1毫伏。根据《稳定性冠心病诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2018年），负荷试验诊断冠心病的敏感度为68%至90%，特异度为70%至90%。

4、冠状动脉CT血管成像：适用于中低危、症状不典型的患者，可无创评估冠状动脉狭窄程度。若CT血管成像显示冠状动脉狭窄程度≥50%，需进一步评估功能学意义。

5、冠状动脉造影：当无创检查提示高危或结果不明确时，行冠状动脉造影。造影可明确狭窄部位、程度和范围，狭窄≥70%通常认为具有血流动力学意义。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》（国家心血管病中心，2023年），我国冠心病患者约1139万，冠状动脉造影是指导血运重建决策的关键依据。

6、实验室检查：心肌肌钙蛋白用于排除急性心肌梗死，血脂、血糖、糖化血红蛋白用于评估危险因素。肌钙蛋白升高提示心肌损伤，需按急性冠脉综合征处理。

需要警惕的情况

胸痛伴随大汗、恶心、呼吸困难或晕厥，或静息状态下发作，提示不稳定型心绞痛或急性心肌梗死，需立即急诊评估。确诊心绞痛后，应控制血压、血糖、血脂，戒烟，并在心血管内科规律随访。

心绞痛确诊依赖症状、心电图、负荷试验与冠状动脉影像学的综合判断，冠状动脉造影是评估狭窄程度的重要方法。

常见问题

否。约50%的慢性稳定性心绞痛患者静息心电图正常，心电图正常不能排除心绞痛，需结合负荷试验或冠状动脉影像学进一步评估。

否。冠状动脉造影并非所有疑似心绞痛者的首选检查。中低危患者可先完成冠状动脉CT血管成像或负荷试验，仅在无创检查提示高危或结果不明确时行造影。

胸痛持续超过20分钟且不缓解，需警惕急性心肌梗死，应立即拨打急救电话并急诊就医，不可自行驾车前往。

否。负荷试验阳性提示心肌缺血可能，但确诊心绞痛仍需结合症状特征、心电图改变及冠状动脉影像学结果综合判断。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018.

[2] 国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告2022. 中国循环杂志, 2023.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.