化脓性骨髓炎的感染途径

化脓性骨髓炎主要有三条感染途径：血源性播散、邻近病灶直接蔓延、开放性损伤或手术直接植入。其中血源性途径在儿童急性病例中占比最高，创伤后植入性感染在成人中更为常见。

血源性感染途径：病原体经血液循环定植于骨内

1、占比情况：在儿童急性化脓性骨髓炎中，血源性途径约占全部病例的多数，长骨干骺端因血流缓慢、毛细血管袢丰富，成为细菌滞留的高发部位。据《实用骨科学》第4版记载，胫骨近端、股骨远端、肱骨近端是最常见的三个发病部位。

2、常见病原体：金黄色葡萄球菌是主要致病菌，其次为链球菌、肺炎链球菌等。病原体多来自皮肤疖肿、扁桃体炎、中耳炎、脐部感染等原发灶。

3、易感人群：儿童与青少年骨骼生长活跃，骺板附近血管通透性高，菌栓易于沉积；成人血源性骨髓炎相对少见，但免疫力低下者、静脉药瘾者、长期留置导管者风险上升。

邻近蔓延途径：感染由周围软组织直接侵入骨组织

1、来源病灶：化脓性关节炎、牙源性感染、糖尿病足溃疡、压疮深部感染等可直接侵蚀骨皮质。

2、好发部位：颌骨、指骨、趾骨、脊柱椎体等与软组织紧邻的骨段。

3、临床特点：此类感染常为单骨受累，病原体谱与来源病灶一致，厌氧菌比例高于血源性途径。

直接植入途径：开放损伤或医疗操作将病原体带入骨内

1、开放骨折：Gustilo-Ⅲ型开放骨折污染严重，骨组织暴露于外界环境，感染风险显著升高。据美国骨科医师学会2019年发布的《开放性骨折处理指南》，Ⅲ型开放骨折深部感染发生率可达10%至50%。

2、骨科手术：内固定物植入、关节置换、脊柱融合等操作中，术中污染或术后切口感染可累及骨质。据中国工程院院士邱贵兴团队2021年发表于《中华骨科杂志》的多中心研究，脊柱内固定术后深部感染发生率约为1.2%至4.5%。

3、穿刺或注射：骨穿刺活检、骨髓腔注射、针刺治疗等操作若消毒不严，可将体表菌群带入骨内。

三类途径的鉴别要点

1、血源性：多累及儿童长骨干骺端，全身中毒症状重，血培养阳性率较高。

2、邻近蔓延：存在明确周围感染灶，单骨受累，病原体与软组织感染一致。

3、直接植入：有开放损伤或骨科手术史，感染出现时间与操作间隔明确，内固定物周围骨质破坏常见。

需要留意的临床信息

化脓性骨髓炎的感染途径决定初始经验性抗感染策略与外科干预方式。血源性感染需同时排查原发灶与转移性脓肿；邻近蔓延感染需处理软组织病灶并评估骨活力；直接植入感染常需取出内固定物并彻底清创。影像学上，X线早期改变不明显，磁共振成像对骨髓水肿和脓肿范围显示更清晰。实验室检查中，C反应蛋白与红细胞沉降率动态变化可用于评估治疗反应。

常见问题

是。血源性播散是儿童急性化脓性骨髓炎的主要途径，病原体从皮肤、呼吸道等原发灶进入血液循环后定植于长骨干骺端。

否。开放性骨折后骨髓炎发生与损伤严重程度、污染程度、清创时机有关，Gustilo-Ⅲ型开放骨折深部感染发生率约为10%至50%，并非全部病例均发生感染。

血源性感染好发于儿童长骨干骺端，以胫骨近端、股骨远端、肱骨近端多见；邻近蔓延感染好发于颌骨、指骨、趾骨及脊柱椎体。

属于直接植入途径。内固定物植入、关节置换等操作中病原体可直接进入骨组织，脊柱内固定术后深部感染发生率约为1.2%至4.5%。

需结合血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、血培养、X线及磁共振成像。磁共振成像对早期骨髓水肿和脓肿范围显示优于X线。

参考资料

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 4版. 北京：人民军医出版社，2012.

[2] 邱贵兴，等. 脊柱内固定术后深部感染多中心研究[J]. 中华骨科杂志，2021.

[3] American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Open Fractures Guideline[S]. 2019.

[4] 中华医学会骨科学分会. 骨科手术部位感染预防与控制指南[J]. 中华骨科杂志，2019.